A luta contra o câncer é dura. E em muitos casos, longa.
Tem quase sempre muitas reviravoltas. O constante avanço da ciência cria diversas oportunidades de tratamento no curso da doença.
Essa inovação é justamente o que leva as administradoras de plano de saúde a negarem tratamentos terapêuticos legítimos dos segurados.
Pagamos religiosamente por anos ou décadas um plano de saúde e, quando mais precisamos dele, as administradoras destes planos de saúde nos deixam na mão.
Hoje, existem diversos tratamentos com medicamentos orais de uso domiciliar muito caros contra o câncer, mas invariavelmente a sua cobertura é negada pelas administradoras de plano de saúde (apesar de existir previsão expressa na lei que obrigaria essa cobertura).
E, na maioria dos casos, o beneficiário tem, sim, o direito de receber estes tratamentos sem custo, independentemente do seu preço.
Mas vamos começar pelo começo. 😊
O Que São Medicamentos Orais de Uso Domiciliar Contra o Câncer e Qual é a sua Vantagem?
Bom, os medicamentos orais são justamente um tratamento terapêutico que pode ser administrado em casa, com a ingestão de comprimidos.
A vantagem mais evidente deste tratamento é justamente o conforto do paciente. Não é necessária uma administração mais complexa do medicamento em ambiente hospitalar (e, quem vive o drama do câncer na família, entende muito bem a importância deste conforto).
A segunda vantagem menos evidente é que os tratamentos terapêuticos mais modernos são desenvolvidos para tratar as características específicas de cada câncer. E, por este motivo, podem ser mais eficazes que o tratamento tradicional da quimioterapia e causar menos efeitos colaterais.
Pense da seguinte forma: o tratamento tradicional com a quimioterapia é uma combinação de medicamentos que tem como propósito de combater muitos tipos de câncer. Esse coquetel, portanto, tende a ser mais forte e agredir mais as células do próprio corpo do paciente.
Já os medicamentos orais contra o câncer têm um uso mais específico e, de certa forma, podem ser menos agressivos ao paciente.
E a última vantagem é que o custo (financeiro e social) do medicamento oral pode ser menor que o tratamento tradicional, justamente por não exigir internação hospitalar para a sua administração. Ainda que o medicamento oral tenha o mesmo preço da quimioterapia tradicional, o fato deste tratamento terapêutico não exigir a estrutura hospitalar gera uma economia financeira imensa (inclusive, para a administradora do plano de saúde). E também permite que os recursos hospitalares sejam direcionados de forma mais eficiente para aqueles doentes que realmente precisam deles (afinal, se é possível tratar do câncer com a mesma eficácia em casa, qual seria a lógica de alocar recursos hospitalares para este tratamento?).
Como Lidar com a Mudança Recorrente de Tratamentos Terapêuticos na Luta Contra o Câncer e Sucessivas Negativas por parte das Administradoras dos Planos de Saúde?
Pois é. Esse é um tema difícil de ser resolvido e, invariavelmente, dependerá muito da agilidade do seu advogado.
Como regra, para discutir a cobertura para um tratamento terapêutico específico contra o câncer (ou qualquer outra doença) é indispensável uma negativa expressa, específica e formal da administradora do plano de saúde.
E para receber uma negativa nestes termos da administradora do plano de saúde, você terá de apresentar uma prescrição médica para um determinado tratamento terapêutico e solicitar cobertura para ele.
Caso sejam prescritos diversos tratamentos terapêuticos distintos ao longo do tempo (algo bastante comum no tratamento do câncer), o mais provável é que você precise de múltiplas ações na justiça para discutir individualmente cada um dos tratamentos terapêuticos.
É verdade que já obtive decisões na justiça para que a administradora do plano de saúde mantenha cobertura para qualquer tratamento terapêutico devidamente prescrito pelo médico responsável, mas tais decisões mais amplas são raras e normalmente ao final do processo geram um custo financeiro para o paciente na forma de sucumbência (o pedido mais amplo é negado e o Poder Judiciário pode determinar que o paciente pague parte dos honorários dos advogados da administradora do plano de saúde).
Então, ainda que seja possível tentar buscar uma decisão mais abrangente para dar maior tranquilidade na condução do tratamento contra o câncer, essa escolha normalmente terá um custo financeiro também.
É sempre importante ter isso em mente para não ser surpreendido depois.
Por que as Administradoras dos Planos de Saúde Negam o Pedido de Cobertura?
Bom, cada caso, na verdade, deverá ser analisado com base nas regras contratuais estabelecidas na apólice de seguro saúde daquele beneficiário. Diferentes contratos sempre terão coberturas distintas, o que é de se esperar.
Ainda assim, o fundamento das negativas de cobertura pelas administradoras é quase sempre o mesmo: “Sem cobertura pelo ROL da ANS”.
No entendimento das administradoras dos planos de saúde, para o tratamento de cada patologia deve constar expressamente os medicamentos previamente aprovados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicados a cada 2 anos (e carinhosamente apelidado de “ROL da ANS”).
A questão, aqui, é que a saúde das pessoas fica à mercê de procedimentos burocráticos administrativos sem sentido, já que a descoberta e o desenvolvimento de novos tratamentos terapêuticos é dinâmico e não pode (ou deve) aguardar o período de revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para que passem a ser cobertos pelas administradoras de plano de saúde.
Ora, imagine se tivéssemos de aguardar um procedimento como este para que o tratamento para minimizar as complicações decorrentes do COVID-19 tivesse que ser previamente incluído em uma lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) que é revista somente de dois em dois anos antes de ser adotado pelas autoridades de saúde?
O próprio Congresso Nacional já identificou esse dilema e está analisando um projeto de lei para proibir as administradoras de planos de saúde de negarem cobertura a medicamentos orais contra o câncer com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), mas que não constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).Este, aliás, já é justamente o entendimento majoritário na justiça (e aquele que parece mais razoável, na nossa opinião). Afinal, o próprio art. 12 da Lei 9.656/98 incluiu os “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral” (ou seja, os medicamentos orais contra o câncer) como parte da cobertura legal obrigatória mínima que TODAS as apólices de seguro devem oferecer (ainda quando ofereçam cobertura somente para internações hospitalares). Então, por qualquer lado que se analise esta questão, o fundamento técnico utilizado pelas administradoras dos planos de saúde é frágil, o que nos leva a crer que o motivo verdadeiro para a negativa é, de fato, obter uma economia nos casos em que o beneficiário prejudicado não briga na justiça para fazer valer os seus direitos.
As Administradoras dos Planos de Saúde Não São Punidas por Negar Indevidamente um Tratamento Obrigatório?
Infelizmente, não.
Para a administradora do plano de saúde, não faz nenhuma diferença cumprir voluntariamente a sua obrigação de cobrir o custo de um determinado medicamento ou em função de uma ordem judicial.
Na minha opinião, o Poder Judiciário é muito leniente com a conduta (muitas vezes irresponsável) das administradoras dos planos de saúde ao negar cobertura para tratamentos indispensáveis para a saúde das pessoas com base em argumentos frágeis e que já foram rejeitados pela justiça.
Para que, de fato, as administradoras dos planos de saúde viessem a cumprir voluntariamente com suas obrigações de forma responsável (reduzindo, assim, o sofrimento e o calvário dos seus clientes), a postura do Poder Judiciário deveria ser bem mais rígida.
Sempre que uma administradora de plano de saúde negasse cobertura para um tratamento com base em um fundamento técnico já rejeitado pela justiça de forma reiterada, o ideal seria que isso gerasse um custo financeiro adicional para a instituição (não basta, portanto, simplesmente entregar o medicamento ou cobrir o tratamento, já que esta era a sua obrigação original).
Infelizmente, não vejo muita probabilidade de isso acontecer em um futuro próximo.
Por que é Sempre Urgente Iniciar o Tratamento com Medicamentos Orais contra o Câncer?
Antes de mais nada, a luta contra o câncer é uma luta contra o tempo.
O avanço dos tratamentos terapêuticos para combater o câncer é louvável. Há muita novidade, todo o tempo. Em questão de 6 ou 12 meses, surgem novas opções de tratamento para os mais diversos tipos de câncer com uma eficácia ainda maior.
Por outro lado, o diagnóstico e tratamento precoces são indispensáveis para uma vitória definitiva sobre a doença. E quanto antes for iniciado o tratamento terapêutico mais apropriado para o câncer específico que se enfrenta (que nem sempre é aquele coberto pela administradora do plano de saúde), melhor.
Com mais tempo à disposição, o paciente sempre poderá se aproveitar de novos avanços científicos nesta batalha.
O dano causado pelo avanço do câncer, portanto, muitas vezes é irreversível. E justamente por isso o tratamento terapêutico prescrito pelo médico especialista é SEMPRE urgente.
O câncer não espera. Ele urge que a gente aja para salvar vidas e preservar a dignidade daqueles que precisam do tratamento.
Como Posso Descobrir se Tenho o Direito ao Tratamento com Medicamentos Orais contra o Câncer?
Para que você tenha toda a documentação necessária para uma análise adequada, você precisa tomar três medidas imediatas:
- solicitar as Condições Gerais da sua apólice de saúde pela Ouvidoria ou Canal de Atendimento da sua seguradora (raramente temos este documento em mãos quando precisamos dele);
- Consultar o profissional de saúde especializado quanto ao tratamento terapêutico adequado para o seu caso, e solicitar uma prescrição médica específica para aquele tratamento;
- Enviar a prescrição médica do profissional de saúde para a administradora do seu plano de saúde solicitando uma análise sobre a existência de cobertura.
Se tudo correr bem, a administradora do seu plano de saúde confirmará a existência de cobertura para o tratamento e informará você sobre como o medicamento será entregue ou administrado (normalmente, diretamente no seu endereço).
Caso a administradora do seu plano de saúde negar a existência de cobertura ao tratamento, o ideal seria procurar um advogado especializado da sua confiança para que analisasse o fundamento técnico para a negativa no contexto das Condições Gerais da sua apólice de saúde.
Existe, sim, uma possibilidade de você discutir esta questão na justiça para salvar a sua vida. Não desista. Nunca. Pedro Bohrer Amaral é advogado no Brasil e em Nova Iorque, e fundou em 2017 o primeiro escritório de advocacia 100% digital do Brasil para entregar serviços jurídicos de qualidade a qualquer brasileiro por menos.
