Se você acompanha o noticiário, deve ter percebido que o rol da ANS tem dominado as manchetes de uns tempos pra cá.
Na última semana, o governo sancionou um projeto de lei que obriga as operadoras de planos de saúde a cobrirem tratamentos fora do rol da ANS.
A nova lei derruba o entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, que ameaçava tratamentos de milhares de pessoas.
Mas afinal, o que é esse rol da ANS? O que exatamente muda com a nova lei? E como isso pode afetar os pacientes?
Bom, foi para responder essas e outras perguntas que eu criei esse post.
Você vai descobrir aqui:
- 1. O que é o rol da ANS?
- 2. Como era antes da decisão do STJ sobre o rol da ANS?
- 3. O que mudou com a decisão do STJ sobre o rol taxativo?
- 4. O que diz a lei que derruba o rol taxativo?
- 5. Como processar o plano de saúde?
Com tudo isso em mãos, eu garanto que vai ficar bem mais fácil entender os seus direitos e o que você deve fazer se o plano de saúde negar seu tratamento.
Vamos lá?!
1. O que é o rol da ANS?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que traz os tratamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Seu objetivo é garantir que os beneficiários dos planos de saúde tenham acesso a todos os procedimentos considerados indispensáveis para diagnosticar e tratar doenças.
Diante disso, o rol estabelece consultas, exames, tratamentos e demais serviços médicos que devem, obrigatoriamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.
Em outras palavras, o plano de saúde deve oferecer a seus beneficiários, pelo menos, o que está na lista. A operadora não pode negar qualquer um dos procedimentos que estão no rol.
Ficou claro?
A ANS faz a análise de novos procedimentos de forma contínua, levando em conta diferentes critérios, como os benefícios do tratamento e até mesmo a relação entre custo e efetividade.
A partir dessa análise, a lista é atualizada de tempos em tempos, incorporando novos procedimentos que passam a ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
O grande problema é que as descobertas da medicina avançam em um ritmo bem mais rápido do que as atualizações do rol da ANS. Há muita novidade, todo o tempo.
Então, pode acontecer de surgir uma opção de tratamento mais eficaz para determinada doença e ele demorar para ser incorporado ao rol.
Porém, em casos mais graves, como o câncer, por exemplo, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.
Nem todo mundo pode se dar ao luxo de esperar pelas análises burocráticas da ANS, não é mesmo?
É por isso que a lista costuma gerar conflitos entre as operadoras de plano de saúde e seus beneficiários.
Muitas vezes, os pacientes precisam do tratamento com urgência para evitar sequelas graves ou até a morte.
No entanto, os planos de saúde não querem arcar com tratamentos de alto custo e negam com a justificativa de que “não há cobertura pelo rol da ANS”.
2. Como era antes da decisão do STJ sobre o rol da ANS?
Ao longo de anos, o rol da ANS era considerado exemplificativo para grande parte dos tribunais e juízes.
Isso quer dizer que a lista estabelecia a cobertura MÍNIMA obrigatória que todos os planos de saúde deveriam oferecer, o que não impedia a responsabilidade do plano em conceder cobertura para outros tratamentos não previstos no rol.
Então, quando o plano de saúde negava tratamentos, os beneficiários podiam recorrer à Justiça para conseguir a cobertura que não constava expressamente no rol da ANS.
Bastava ter em mãos:
Com isso, era possível ingressar com a ação e, muitas vezes, a decisão do juiz era favorável ao consumidor. Quer dizer, os planos eram obrigados a custear o tratamento.
Leia nosso artigo: Quem Tem Direito aos Medicamentos Orais de Uso Domiciliar contra o Câncer?
3. O que mudou com a decisão do STJ sobre o rol da ANS?
As recentes discussões sobre a lista da ANS começaram em junho de 2022, quando o STJ determinou que o rol não seria mais considerado “cobertura mínima obrigatória”, mas sim de cobertura “taxativa”.
Ou seja, como regra o plano de saúde só estaria obrigado a cobrir os tratamentos que constam no rol da ANS.
A decisão aumentou as negativas dos planos de saúde e trouxe incerteza sobre a continuidade de tratamentos que, por não estarem na lista, poderiam ser excluídos da cobertura.
Mas calma, a taxatividade não era totalmente inflexível.
Se a lista não tivesse um substituto terapêutico tão eficaz e seguro quanto o tratamento prescrito, ele poderia ser tratado como exceção.
Neste caso, qualquer tratamento terapêutico para ser de cobertura obrigatória (ainda que não constasse no rol da ANS) seria necessário cumprir os seguintes requisitos:
Ou seja, se o plano de saúde negasse um tratamento que se enquadra nesses critérios, era possível recorrer à Justiça para conseguir a cobertura.
Além disso, o STJ não obrigou que outras instâncias seguissem o mesmo entendimento.
Ou seja, os juízes mantiveram total liberdade para analisar e julgar seus casos como melhor entendessem, inclusive sem adotar a tese do rol taxativo.
Então, a verdade é que a decisão do STJ pouco mudou o que já acontecia na prática.
Quando a lista não tinha nenhuma opção tão eficaz quanto o tratamento indicado pelo médico, a maioria dos juízes continuou dando sentenças favoráveis ao consumidor.
Nada mais justo, na minha opinião!
4. O que diz a lei que derruba o rol taxativo?
No dia 21 de setembro, o presidente Jair Bolsonaro (PL) sancionou o projeto de lei que derruba o entendimento de que o rol da ANS é taxativo.
Com isso, o rol volta a ser exemplificativo, ou seja, as operadoras de plano de saúde podem ser obrigadas a cobrir exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol.
Para isso, o tratamento prescrito pelo médico deve cumprir pelo menos um dos seguintes requisitos:
5. Como processar o plano de saúde?
Se o plano de saúde negar algum tratamento, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem seus direitos.
Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas alguns dos que podem salvar a sua pele são:
- relatório médico e prescrição indicando que o tratamento que não está no rol é o mais eficaz para o seu caso
- contrato assinado com a administradora do plano de saúde
- carteirinha do plano de saúde
- carta formal com a negativa de cobertura emitido pela administradora do plano de saúde
E calma!
O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.
Quanto tempo o processo judicial vai demorar?
Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com urgência.
Por isso, uma das dúvidas que mais recebo é: “Quanto tempo o processo vai levar?”
E já adianto que, infelizmente, não dá para dizer com exatidão quanto tempo vai levar, pois a duração de um processo depende de cada caso.
Mas não se preocupe!
Em razão da urgência, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que geralmente é avaliado pelo juiz em questão de alguns dias.
Neste caso, você tem chances de obter a imediata cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Quer dizer, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento.
Conclusão
Ufa! Com toda essa novela envolvendo o rol da ANS, fica até difícil entender como o paciente pode ser afetado, não é mesmo?
Como você viu aqui, não vai mudar muita coisa na prática, pois os planos de saúde vão continuar negando medicamentos de forma indevida.
Porém, você não precisa comprovar os parâmetros estabelecidos pelo STJ para conseguir reverter a situação na Justiça.
Basta que o tratamento tenha:
- eficácia cientificamente comprovada
- recomendação da Conitec
- ou recomendação de pelo menos um órgão de renome internacional
Portanto, pode ficar mais fácil para o paciente conseguir o tratamento na Justiça.
Sendo assim, se você recebeu uma negativa do plano de saúde, procure um advogado especialista e não deixe de ir atrás de seus direitos!
Espero que esse post tenha te ajudado e esclarecido todas as suas dúvidas.
Mas se ficou alguma questão, é só deixar nos comentários ou entrar em contato clicando no botão abaixo.