Um diagnóstico de câncer é sempre uma corrida contra o tempo.
Para reduzir ou evitar os efeitos da doença, é fundamental que o paciente inicie o tratamento com urgência.
No entanto, muitas vezes os planos se negam a fornecer os caros medicamentos orais indicados pelos médicos.
Pois é…
Aqueles que deveriam zelar pela saúde e segurança acabam se tornando o maior obstáculo à recuperação dos pacientes com câncer.
Nesta situação, é natural se sentir desamparado e não saber o que fazer, não concorda?
Por isso, eu decidi esclarecer neste artigo quais são os seus direitos e qual é o caminho para tentar obter o medicamento adequado que você precisa na justiça.
Você vai descobrir aqui:
- 1. Como saber se o plano de saúde cobre medicamentos orais contra o câncer?
- 2. Por que o plano de saúde nega tratamentos?
- 3. Meu tratamento contra o câncer não está no rol da ANS, e agora?
- 4. Como processar o plano de saúde?
- 5. Quanto tempo o processo judicial vai demorar?
Com tudo isso em mãos, você vai entender direitinho como a Justiça pode te ajudar a receber o tratamento sem custo, independentemente do preço.
Vamos lá?
1. Como saber se o plano de saúde cobre medicamentos orais contra o câncer?
Para analisar se você pode ter acesso aos medicamentos orais contra o câncer, você precisa tomar três medidas:
- Solicitar as Condições Gerais da sua apólice de saúde pela Ouvidoria, aplicativo ou Canal de Atendimento da sua seguradora
- Consultar um profissional de saúde especializado e solicitar uma prescrição médica específica para o tratamento terapêutico mais indicado para você
- Enviar a prescrição médica do profissional de saúde para a administradora do seu plano de saúde solicitando uma análise sobre a existência de cobertura
Se tudo correr bem, a administradora do seu plano de saúde vai confirmar a existência de cobertura para o tratamento e informar como o medicamento vai ser entregue ou administrado (em geral, é direto no seu endereço).
Mas, a depender do medicamento prescrito pelo médico, existem chances de seu plano negar cobertura ao tratamento.
2. Por que o plano de saúde nega medicamento oral contra o câncer?
Bom, depende!
Cada caso deve ser analisado com base nas regras contratuais estabelecidas na apólice de seguro saúde. Diferentes contratos costumam ter coberturas distintas, o que é totalmente normal.
Se a administradora negar seu medicamento oral, o recomendado é procurar um advogado de sua confiança.
O profissional vai verificar os motivos para a negativa e fazer uma análise técnica do contrato para descobrir se o plano de saúde pode ou não negar o tratamento.
Deu para entender direitinho?
De qualquer forma, tenha em mente que um dos principais motivos para a negativa é a falta de cobertura pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Pedro, o que é esse rol da ANS?
Para esclarecer…
O rol da ANS nada mais é do que uma lista com tratamentos, consultas, exames e procedimentos que os planos de saúde têm a obrigação de oferecer.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o rol deve ser considerado taxativo (ou seja, como regra, o plano de saúde só estaria obrigado a cobrir os tratamentos que constam no rol da ANS).
Mas calma!
O Congresso já sancionou uma lei revertendo o entendimento do Poder Judiciário ao estabelecer que o rol da ANS é uma cobertura MÍNIMA, sendo possível, sim, exigir tratamentos terapêuticos não previstos no rol em algumas situações.
Então, se o seu medicamento oral contra o câncer não aparece no rol da ANS, não precisa se desesperar.
Vamos conhecer quais seriam essas exceções..
3. Quais são as exceções para o rol taxativo da ANS?
Se a lista não tiver nenhum procedimento que seja tão eficaz e seguro quanto o medicamento oral, existe a chance de seu tratamento ser tratado como exceção.
Isto é, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o medicamento oral contra o câncer mesmo sem previsão no rol da ANS.
No entanto, para ser considerado exceção, o medicamento precisa respeitar os seguintes critérios:
- não seja um medicamento que a incorporação no rol tenha sido negada expressamente pela ANS
- tenha comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- tenha a recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais
Preenchidos os requisitos, o medicamento oral prescrito pelo médico especialista pode ser considerado uma exceção à regra geral e, por isso, deve ser custeado pelo plano de saúde ainda que não conste no rol da ANS.
Então, se o plano de saúde negar o tratamento nestas condições, a prática pode ser considerada abusiva.
Neste caso, você tem chances de conseguir o medicamento na Justiça.
4. Como processar o plano de saúde?
Se você quer entrar na Justiça contra o plano de saúde, o mais recomendado é, antes de tudo, buscar o auxílio de um advogado especialista no assunto.
Além disso, você vai precisar reunir uma série de documentos para comprovar o seu direito.
Isso inclui, por exemplo:
- documentos pessoais (RG, CPF)
- comprovante de residência
- relatório médico e prescrição indicando que o medicamento oral é o tratamento adequado para o seu caso
- contrato assinado com a administradora do plano de saúde
- carteirinha do plano de saúde
- comprovante de que o plano negou o seu medicamento oral (e-mails trocados com a administradora ou o número do protocolo de atendimento telefônico)
Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve ter em mãos.
Depois de analisar seu caso, o advogado vai apontar direitinho quais são as provas que você vai precisar apresentar.
5. Quanto tempo o processo judicial vai demorar?
Quando se trata de entrar na Justiça contra o plano de saúde, uma das maiores preocupações é quanto tempo o processo vai levar.
Afinal, receber o medicamento adequado é uma questão de extrema urgência, mas a Justiça brasileira é bastante conhecida pela demora.
Bom, infelizmente não dá para dizer com exatidão quanto tempo vai levar. Depende de cada caso.
Mas fique tranquilo!
Em razão da urgência, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que geralmente é avaliado pelo juiz em questão de alguns dias.
Neste caso, é possível obter a imediata cobertura do medicamento oral pelo plano de saúde. Ou seja, você não precisa esperar o processo ser concluído para iniciar o tratamento.
Além disso, é importante destacar que pacientes com câncer têm prioridade na tramitação de processos. Eles costumam levar de um a dois anos para serem encerrados.
Conclusão
Como você viu, muitas vezes o plano de saúde nega o medicamento oral contra o câncer de forma indevida.
Afinal, mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, você ainda pode receber o tratamento sem custos (desde que cumpridos os requisitos para uma exceção à regra geral).
Felizmente, agora você terminou esse post, e já sabe quais são seus direitos e o que pode fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.
Só aqui eu mostrei:
- Por que o plano de saúde nega o medicamento oral contra o câncer
- O que acontece se o medicamento oral contra o câncer não estiver no rol da ANS
- Como entrar com uma ação na Justiça para conseguir o medicamento
- E muito mais!
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só clicar no botão abaixo para entrar em contato com a gente.
