Para não enfrentar a superlotação e demora no atendimento do SUS, muitos brasileiros optam por contratar um plano de saúde particular.
Mas, infelizmente, nem sempre a experiência com a assistência médica privada é das melhores…
Quando você menos espera, o plano de saúde pode negar a cobertura para o seu tratamento e acabar te deixando na mão.
Por esse motivo, é essencial conhecer os seus direitos e saber o que você pode ou não exigir da administradora do plano de saúde.
E para te ajudar, eu decidi trazer nesse post os 9 principais direitos do paciente no plano de saúde, quais sejam:
- 1. Medicamentos, procedimentos e tratamentos: Deve ser o mais eficaz e seguro!
- 2. Exames relacionados ao tratamento de doenças: Você pode ser reembolsado!
- 3. Cobertura para internação: Não pode ter limite de tempo!
- 4. Cobertura para a fisioterapia: Não pode ter limite de sessões!
- 5. Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras posteriores: Devem ser custeadas!
- 6. Cirurgia plástica reparadora ou reconstrutiva: Deve ser coberta!
- 7. Próteses e órteses: Você não pode ser cobrado na maioria dos casos!
- 8. Prazo de carência: Atenção ao período definido em lei!
- 9. Atendimento de urgência e emergência: a carência é sempre de 24 horas!
Legal, né?
Você vai sair dessa leitura com seus direitos na ponta da língua e não vai mais sair no prejuízo por conta de cláusulas abusivas dos planos de saúde.
Me acompanhe!
1. Medicamentos, procedimentos e tratamentos: Deve ser o mais eficaz e seguro!
Sabia que mesmo não constando no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) você pode ter direito ao medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo seu médico se existir prova científica da sua efetividade?
É isso mesmo que você leu!
Muitas vezes, os planos de saúde negam tratamentos com a justificativa de que não há previsão para ele no rol da ANS.
No entanto, o rol da ANS estabelece a cobertura MÍNIMA obrigatória para TODOS os planos de saúde brasileiros, não impedindo que as coberturas contratuais sejam mais amplas.
Se a lista não contar com nenhuma outra alternativa eficaz, segura e efetiva, você tem direito à cobertura do medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo seu médico.
Isso inclui, por exemplo, tratamentos de alto custo, como medicamentos orais contra o câncer e medicamentos para tratar a Atrofia Muscular Espinhal (AME).
2. Exames relacionados ao tratamento de doenças: Você pode ser reembolsado!
Se há previsão de cobertura para o tratamento da patologia no contrato e indicação médica fundamentada, é garantida a preparação e a realização dos exames de diagnóstico.
O ideal é entrar em contato com a operadora para descobrir quais laboratórios são cobertos.
Se nenhuma das opções fornecer o exame que o médico indicou, você pode ir em um laboratório de sua escolha.
Neste caso, o plano de saúde vai ter que reembolsar o valor que você gastou para fazer o exame.
3. Cobertura para internação: Não pode ter limite de tempo!
Os contratos de planos de saúde antigos, isto é, assinados até 1998, podem prever um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor seria responsável pelas despesas hospitalares.
Mas isso pode ser considerado ilegal de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Se você tem um contrato mais antigo, é fundamental ler e verificar se o plano incluiu esse limite.
Em geral, os contratos novos (ou seja, assinados a partir de 1999) já preveem a cobertura de internação hospitalar sem limite de tempo.
Hoje, as internações não podem ter limite de dias de cobertura, devendo sempre seguir o prazo que foi determinado pelo seu médico.
4. Cobertura para a fisioterapia: Não pode ter limite de sessões!
As operadoras de planos de saúde não podem limitar, em função de questões administrativas, o número de sessões de fisioterapia a serem realizadas pelo beneficiário.
E essa regra também é válida para consultas e sessões com:
- psicólogos
- fonoaudiólogos
- terapeutas ocupacionais
Tudo isso deve ser oferecido de forma ilimitada, de acordo com o necessário para a sua reabilitação.
E atenção: os contratos firmados até 1998 negavam a cobertura da fisioterapia. Mas, assim como no caso da internação ilimitada, essa cláusula pode ser considerada ilegal.
5. Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras posteriores: Devem ser custeadas!
A cirurgia bariátrica ou de redução do estômago está no rol de cobertura básica dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sendo assim, mesmo se o contrato com o plano de saúde não incluir tratamento de obesidade em clínicas de estética, a cirurgia bariátrica deve ser coberta.
Da mesma forma, os planos de saúde têm a obrigação de cobrir a cirurgia de retirada de excesso de pele causado pelo emagrecimento pós-bariátrica ou de redução do estômago.
Essa cirurgia é essencial para a recuperação não só por questões relacionadas à autoestima, mas também porque evita doenças e complicações (como, por exemplo, infecção ou dermatite causada por atrito da pele).
Portanto, deve ser custeada pelo plano de saúde!
Isso se aplica para outras cirurgias reparadoras ou de reconstrução.
Veja só.
6. Cirurgia plástica reparadora ou reconstrutiva: Deve ser coberta!
Em geral, os planos de saúde não têm a obrigação de cobrir cirurgias plásticas realizadas apenas com finalidade estética.
Porém, são obrigados a custear cirurgias reparadoras e reconstrutivas para corrigir lesões, defeitos e deformidades, tanto congênitas quanto adquiridas.
Isso inclui, por exemplo:
- Reconstrução mamária: para mulheres e homens que removeram a mama em razão do tratamento de câncer, acidentes, etc
- Redução da mama: deve ser coberta sempre que o tamanho das mamas prejudicar a saúde e qualidade de vida do paciente
- Blefaroplastia: serve para retirar o excesso de pele das pálpebras e deve ser coberta quando a pele está prejudicando a visão
- Procedimentos para corrigir queimaduras, quelóides e cicatrizes, quando estes afetam o emocional do paciente
- Cirurgia para retirada de excesso de pele: como você já viu, o plano deve cobrir este procedimento no caso de pacientes que realizaram cirurgia bariátrica ou de redução do estômago
Anotou aí?
7. Próteses e órteses: Você não pode ser cobrado!
O plano de saúde também deve cobrir as despesas com a aquisição de próteses, órteses ou demais materiais sempre que eles forem indispensáveis para o procedimento cirúrgico.
Ah, e os planos de saúde têm obrigação de cobrir a troca de prótese caso o equipamento esteja gerando dores ou problemas para o paciente. Sabia disso?
Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as despesas da prótese substituta.
8. Prazo de carência: Atenção ao período definido em lei!
As operadoras não podem exigir prazos de carência maiores que os estabelecidos em lei, quais sejam:
- 24 horas para o atendimento de urgência ou emergência
- 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias
- 300 dias para partos
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes (isto é, comorbidades que já foram diagnosticadas antes da pessoa contratar o plano de saúde)
A operadora pode exigir esses prazos máximos e também cumprir prazos menores, mas não maiores do que está definido.
Ah, e também é importante destacar que a administradora de plano de saúde não pode negar atendimento ou reiniciar o prazo de carência em caso de atraso no pagamento da mensalidade.
9. Atendimento de urgência e emergência: a carência é sempre de 24 horas!
Como você viu acima, existem prazos de carência diferentes para cada tipo de procedimento.
Mas não confunda: se for uma situação de urgência ou emergência, o prazo de carência válido é sempre o de 24 horas.
Neste caso, o paciente tem direito à cobertura integral do atendimento até a alta hospitalar, independente do procedimento que precisar.
Por exemplo. Se você precisar ser internado com urgência, não precisa esperar os 180 dias de carência para internação.
Isso também é válido nos casos de doenças preexistentes.
Quer dizer, se for uma questão de emergência ou urgência, você não precisa cumprir os 24 meses de carência exigidos para doenças preexistentes.
Infelizmente, é comum os planos de saúde negarem procedimentos de emergência ou urgência alegando que o paciente não cumpriu o tempo de carência necessário.
Portanto, lembre sempre que, passadas as 24 horas, o plano de saúde não pode negar procedimentos de emergência ou urgência!
Mas cuidado!
Se o seu plano é ambulatorial e o paciente precisar de uma internação de emergência, a cobertura do plano está limitada às primeiras 12 horas. Depois disso, o paciente deve arcar com as despesas.
Já no caso da modalidade hospitalar, o atendimento de emergência e urgência é ilimitado após as 24 horas de carência.
Conclusão
Entender quais são os seus direitos e quais os deveres da operadora garante um aproveitamento mais completo do seu plano de saúde.
Mais do que isso: é importante para que você não seja prejudicado em um momento de necessidade.
Felizmente, agora que você terminou esse post, pode ficar mais atento em relação às negativas e cobranças indevidas do plano de saúde.
Afinal, aqui você conheceu alguns dos principais direitos do paciente, tais como:
- Cobertura de medicamentos, procedimentos e tratamentos indicados pelo médico
- Cobertura para internação sem limite de tempo
- Custeio de próteses, órteses e demais materiais indispensáveis à cirurgia
- Custeio de cirurgias reparadoras ou de reconstrução
- Carência de 24 horas no atendimento de urgência e emergência, independente do procedimento
- E muito mais!
Diante disso, se você acredita que foi alvo de alguma prática abusiva do plano de saúde, o caminho para assegurar seus direitos pode ser recorrer à Justiça.
Então, não deixe de procurar um advogado especialista no assunto!
Mas e aí, ficou com alguma dúvida sobre o tema? Qualquer coisa, é só chamar clicando no botão abaixo!
