Se você é beneficiário de algum plano de saúde, tenho uma má notícia: sempre existem chances de você ser pego de surpresa e ter seu tratamento, exame ou cirurgia negada no momento em que mais precisa de suporte.
E, infelizmente, nem sempre é fácil compreender o que diz a lei ou entender as complexas cláusulas do contrato com o plano de saúde.
Então, nessas horas, é comum surgir uma série de dúvidas sobre as obrigações da operadora e o que fazer para garantir seus direitos.
Pensando nisso, eu trouxe respostas para 7 dúvidas sobre os direitos do paciente no plano de saúde, quais sejam:
- 1. O plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo?
- 2. Qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?
- 3. Como funciona a carência do plano de saúde?
- 4. Quanto tempo posso atrasar o pagamento sem perder o plano de saúde?
- 5. O plano de saúde pode cobrar por material usado em cirurgias?
- 6. O plano de saúde cobre despesas com o psicólogo?
- 7. O que fazer se o plano de saúde negar cobertura?
Ótimo, não é?
Fique comigo até o final dessa leitura porque eu tenho certeza que uma dessas dúvidas pode ser a sua!
Me acompanhe.
1. O plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo?
Muitas vezes, para não arcar com medicamentos de alto custo, os planos de saúde negam o tratamento com a justificativa de que “não há previsão no rol da ANS”.
Mas sabia que você pode ter direito ao medicamento, procedimento ou tratamento mesmo não constando no rol da ANS?
É isso mesmo!
Em algumas situações, a negativa do plano pode ser considerada indevida.
Se a lista não contar com nenhuma alternativa eficaz, segura e efetiva, você tem direito à cobertura do medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo seu médico.
Isso inclui, por exemplo, medicamentos orais contra o câncer e medicamentos para tratar a Atrofia Muscular Espinhal (AME).
2. Qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?
De uma forma geral, os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas realizadas apenas com finalidade estética.
No entanto, devem custear cirurgias reparadoras e reconstrutivas para corrigir lesões, defeitos e deformidades, tanto congênitas quanto adquiridas.
Isso inclui:
- Reconstrução mamária para pacientes em tratamento contra o câncer
- Redução da mama, quando o tamanho prejudicar a qualidade de vida da paciente
- Blefaroplastia, quando o excesso de pele das pálpebras e deve ser coberta quando a pele está prejudicando a visão
- Procedimentos para corrigir queimaduras, quelóides e cicatrizes, quando estes afetam o emocional do paciente
- Cirurgia para retirada de excesso de pele para pacientes que emagreceram após cirurgia bariátrica ou de redução do estômago
Nestes casos em que a cirurgia é fundamental para a saúde e bem-estar do paciente, todos os planos de saúde devem arcar com as despesas.
Agora, se a cirurgia é apenas uma questão de estética, o plano de saúde pode escolher se vai oferecer cobertura ou não.
Ou seja, tudo vai depender do contrato que o paciente assina com a operadora.
3. Como funciona a carência do plano de saúde?
Em resumo, a carência é o período que você deve esperar para acionar a cobertura em determinados serviços do plano de saúde após a contratação.
As restrições podem ser definidas pela operadora, porém a lei determina qual deve ser o período de carência máximo para diferentes serviços.
Veja só:
- 24 horas para o atendimento de urgência ou emergência
- 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias
- 300 dias para partos
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes (isto é, comorbidades que já foram diagnosticadas antes da pessoa contratar o plano de saúde)
A operadora pode exigir esses prazos máximos e até mesmo adotar prazos menores, mas não maiores do que está definido em lei.
Ah, e se você atrasar o pagamento da mensalidade, o plano de saúde não pode reiniciar seu período de carência.
4. Quanto tempo posso atrasar o pagamento sem perder o plano de saúde?
Como você deve saber, a operadora do plano de saúde até tem o direito de suspender o atendimento em caso de falta de pagamento.
Mas existem regras.
A suspensão do atendimento não pode ser feita de um dia para o outro e nem como a operadora bem entender.
De acordo com a lei, o plano de saúde só pode negar o atendimento após atrasos de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de 12 meses.
E mais: a operadora deve notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência, alertando sobre a falta de pagamento. Essa notificação deve ser por escrito e o consumidor deve confirmar que recebeu o aviso.
Portanto, são duas as condições para que o plano de saúde tenha direito de negar atendimento:
- A falta de pagamento deve ser superior a 60 dias, dentro do prazo de um ano de contrato
- O consumidor deve receber uma notificação de aviso de atraso com uma oportunidade de realizar o pagamento antes da suspensão das coberturas
Se o prazo for menor ou se você não receber uma notificação, a operadora não pode cancelar o contrato e não pode negar atendimento.
5. O plano de saúde pode cobrar por material usado em cirurgias?
Não! O plano de saúde não pode cobrar pelas despesas com a aquisição de materiais indispensáveis para o procedimento cirúrgico.
Isso inclui, por exemplo:
- próteses
- órteses
- marcapasso
- e demais materiais necessários ao tratamento da doença
Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as despesas desses materiais.
E fique atento, pois antes de 1999 a cobertura de próteses, órteses e dos demais materiais não estava prevista em lei.
Portanto, os contratos mais antigos (firmados até 1998) podem conter cláusulas excluindo a cobertura desses materiais.
Porém, mesmo nesses casos, a negativa do plano de saúde pode ser considerada ilegal.
6. O plano de saúde cobre despesas com psicólogo?
Sim! O paciente pode ter sessões com psicólogo cobertas pelo plano de saúde, desde que tenha indicação médica de um profissional especialista.
E mais: as operadoras de planos de saúde não podem limitar, em função de questões administrativas, o número de sessões a serem realizadas.
Você tem direito a realizar o número de sessões necessárias para sua reabilitação e bem-estar, de acordo com o que foi indicado pelo médico.
E essa regra também é válida para consultas e sessões com:
- fisioterapeutas
- fonoaudiólogos
- terapeutas ocupacionais
Tudo isso deve ser oferecido de forma ilimitada, seguindo orientações médicas.
7. O que fazer se o plano de saúde negar cobertura?
A operadora do plano de saúde pode negar tratamentos e medicamentos com base nas regras do contrato que você assinou.
E claro, diferentes contratos podem ter coberturas distintas. Isso é totalmente normal.
Porém, muitas vezes, pode acontecer dessa negativa acontecer de forma indevida, isto é, ferindo direitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor.
Por esse motivo, se o plano de saúde negar algum tratamento, o primeiro passo é solicitar essa negativa por escrito.
O documento enviado pela operadora deve explicar de forma clara qual foi o motivo para a negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Com esse documento em mãos, o ideal é procurar um advogado especialista de sua confiança para analisar de forma técnica se há fundamento para a negativa.
Se a negativa do plano de saúde for indevida, você tem chances de reverter a decisão na Justiça.
Conclusão
Contratar um plano de saúde e não ter que depender apenas do SUS traz mais tranquilidade e segurança para qualquer pessoa.
Mas é claro que nem tudo são flores.
As empresas costumam negar tratamentos, procedimentos e medicamentos de forma indevida com facilidade, colocando em risco a saúde dos beneficiários.
Felizmente, agora você está mais preparado para lidar com as práticas abusivas da administradora, não concorda?
Afinal, aqui eu esclareci para você algumas das principais dúvidas sobre seus direitos, quais sejam:
- Quando o plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo
- Qual plano de saúde cobre cirurgia plástica
- Como funciona a carência do plano de saúde
- E muito mais!
Então, se você acredita que a operadora do plano de saúde violou seus direitos, o próximo passo é buscar o auxílio de um excelente advogado especialista.
O profissional pode analisar o seu caso de forma assertiva e te ajudar a garantir que tudo seja feito de acordo com a lei e o contrato que você assinou.
Bom, por enquanto é só!
Mas se ficou com alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato clicando no botão abaixo.
