Quando você menos espera o plano de saúde nega o tratamento com imunoglobulina humana e te deixa na mão.
É natural se sentir desamparado e não saber o que fazer nessa hora.
E não é pra menos.
Por isso, preparei esse post.
Aqui vou esclarecer quais são os seus direitos e o caminho para obter o tratamento com imunoglobulina humana na justiça.
Confira:
- Para que serve o tratamento com imunoglobulina humana?
- Plano de saúde negou tratamento com imunoglobulina humana: O que fazer?
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
- O que diz a justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?
Com tudo isso em mãos, eu garanto que vai ficar bem mais fácil entender os seus direitos e o que você deve fazer se o plano de saúde negar o seu tratamento.
Vamos lá?
1. Para que serve o tratamento com imunoglobulina humana?
A imunoglobulina humana é o tratamento mais eficaz para pacientes que não têm anticorpos suficientes no sangue.
É um medicamento feito a base de plasma, utilizado em pacientes que precisam de anticorpos para a cura de determinadas doenças autoimunes.
Dentre elas:
- Infectados por HIV
- Imunodeficiência combinada
- Leucemia linfocíta crônica
- Doenças neurológicas
- Diversos tipos de miopatias musculares
- Dentre outras
E quanto antes for iniciado o tratamento, melhor.
Ao contrário do que muitos imaginam, não é preciso estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.
Grave bem essa informação:
Existindo prescrição médica justificando a necessidade da imunoglobulina humana, o tratamento pode ser exigido do seu pelo plano de saúde.
É isso mesmo que você leu.
O tratamento com imunoglobulina humana NÃO pode ser negado pelo plano de saúde em muitos casos.
2. Plano de saúde negou tratamento com imunoglobulina humana: O que fazer?
Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.
O segundo passo, é exigir que a operadora de saúde forneça a negativa da imunoglobulina humana por escrito.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.
Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.
Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde
Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas sempre será importante ter os seguintes documentos em mãos:
- Relatório médico e prescrição, indicando a imunoglobulina humana como tratamento adequado para o seu caso
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
- Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
- Carta formal com a negativa de cobertura
E pode ficar tranquilo que você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial.
Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve buscar em um primeiro momento.
Mas não precisa se preocupar!
O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.
3. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
Você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com imunoglobulina, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.
Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com imunoglobulina humana com urgência.
Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.
Então, é muito importante saber que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.
É isso mesmo.
Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.
4. O que diz a justiça sobre a negativa de cobertura de plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?
A Justiça entende que a negativa de cobertura do tratamento com imunoglobulina humana é abusiva.
O plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com imunoglobulina humana mesmo sem previsão no rol da ANS.
Para esclarecer, o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que traz os tratamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Se a lista não tiver nenhum procedimento que seja tão eficaz e seguro quanto o tratamento com base em imunoglobulina humana, existe a chance de seu tratamento ser tratado como exceção.
Quais são as exceções para o rol da ANS?
Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
Os requisitos legais são:
- Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
- Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão
Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.
Eu listei algumas decisões judiciais recentes, confira abaixo:
“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Devic. Negativa de cobertura ao medicamento Endobulin Kiovig. Alegação de ausência de cobertura contratual. Medicamento de uso off label com registro na ANVISA. Não caracterização de tratamento experimental. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor . Recusa abusiva. ”
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA (ENDOBULIN 20 G). NEGATIVA INJUSTIFICADA. CARÁTER EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO NÃO COMPROVADO PELO RÉU. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE SE OPOR QUANTO AO TRATAMENTO REQUISITADO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE COMPETENTE. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA EXCLUINDO O PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO QUE DEVE SER PRESTADO”.
Como se pode ver, o entendimento da Justiça vem sendo favorável aos segurados nesta discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana, ainda que o mesmo não conste expressamente do rol da ANS.
Conclusão
Então, muitas vezes o plano de saúde pode negar o tratamento com imunoglobulina humana de forma indevida.
Afinal, mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS, você ainda pode receber o tratamento sem custos (desde que cumpridos os requisitos para uma exceção à regra geral).
Felizmente, agora você terminou esse post, e já sabe quais são seus direitos e o que pode fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.
Só aqui eu mostrei:
- Para que serve o tratamento com imunoglobulina humana
- Plano de saúde negou tratamento com imunoglobulinaimunoglobina humana: O que fazer?
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana
- O que diz a justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana
Bom, por enquanto é só!
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