O Lutécio-177 tem se apresentado como o tratamento mais eficaz a pacientes com câncer de próstata que já foram submetidos a radioterapia e quimioterapia, sem sucesso.
O PSMA Lutécio-177 possibilita a sobrevivência do paciente e o tratamento precisa ser iniciado com a máxima urgência.
Embora seja um direito do paciente, muitas vezes os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento com Lutécio-177.
Por isso, escrevi esse post e você vai conhecer os seus direitos e como processar o plano de saúde.
Dá só uma olhada no que você vai encontrar aqui:
- Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio 177?
- Tratamento com Lutécio 177 negado: Como processar o plano de saúde?
- Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde?
Legal, né?
Você vai sair dessa leitura com seus direitos na ponta da língua e não vai mais sair no prejuízo por conta de cláusulas abusivas em sua apólice de seguro.
Vem comigo.
1. Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio-177?
Bom, depende!
Cada caso deve ser analisado com base nas regras contratuais estabelecidas na apólice de seguro saúde. Diferentes contratos costumam ter coberturas distintas, o que é totalmente normal.
Mas, na maioria das vezes, os motivos para falta de cobertura pelos planos de saúde são:
1. Falta de inclusão rol da ANS
Esse é um dos principais motivos para a negativa. A falta de inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Para esclarecer…
O rol da ANS basicamente é uma lista com tratamentos, consultas, exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer.
E o tratamento com Lutécio-177 ainda não tem previsão no rol da ANS.
Com base neste motivo, as operadoras de saúde insistem em argumentar que NÃO são obrigadas a fornecer cobertura para os tratamentos não previstos no rol da ANS (que, na verdade, representa uma cobertura mínima obrigatória prevista em lei).
Hoje, inclusive, está na lei a obrigação dos planos de saúde oferecerem cobertura para determinados tratamentos e procedimentos AINDA que não constem expressamente do rol da ANS.
Quais são as exceções para o rol da ANS?
Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
Os requisitos legais são:
- Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
- Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão
Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir PSMA Lutécio-177.
2. Valor do tratamento com Lutécio 177
O tratamento com Lutécio-177 é um tipo de radioterapia molecular que combate as células cancerígenas.
A aplicação do PSMA Lutécio é realizada em ambiente hospitalar e pode exigir que o paciente permaneça internado por algumas horas sob observação médica.
Já o ciclo necessário para o tratamento com Lutécio-177 varia de caso para casa, mas normalmente fica entre 8 e 12 semanas.
O valor de uma dose do medicamento fica em torno de R$30.000,00 (trinta mil reais).
Justamente em função do alto custo do medicamento, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento com a justificativa de que “não há previsão no rol da ANS”.
E, como vimos, esse argumento nem sempre é razoável.
2. Tratamento com Lutécio-177 negado: Como processar o plano de saúde?
Se o plano de saúde negar o tratamento com Lutécio-177, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.
Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa de cobertura por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.
O documento enviado pelo plano de saúde deve explicar de forma clara qual foi o motivo para a negativa de cobertura, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
E falando em documentos…
Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde
Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas é sempre bom ter os seguintes em mãos:
- Relatório médico e prescrição, indicando o Lutécio 177 como tratamento adequado para o seu caso
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
- Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
- Carta formal com a negativa de cobertura
☑️ Anotou tudo aí?
Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve encontrar para viabilizar uma análise técnica sobre o seu caso.
Mas não precisa se preocupar!
O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.
3. Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde?
Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com Lutécio 177 com urgência.
Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente em sua luta contra o câncer.
Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”
Você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com Lutécio 177, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.
Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.
É isso mesmo.
Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.
Justo, na minha opinião.
Conclusão
Como você viu, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio de forma indevida.
Afinal, mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, você ainda pode receber o tratamento sem custos (desde que cumpridos os requisitos para uma exceção à regra geral).
Felizmente, agora você terminou esse post, e já sabe quais são seus direitos e o que pode fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.
Só aqui eu mostrei:
- Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio-177
- Tratamento com Lutécio- 177 negado, como processar o plano de saúde?
- Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde?
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
Bom, por enquanto é só!
Leia também:Lutécio-177: Deve ser coberto pelo plano de saúde?
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