Você sabia que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?
E foi para esclarecer essa e outras dúvidas que escrevi esse post.
Você vai descobrir só aqui:
- O paciente precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?
- O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde?
- O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana?
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
- O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?
Com tudo isso em mãos, eu garanto que vai ficar bem mais fácil entender os seus direitos e o que você deve fazer se o plano de saúde negar o seu tratamento.
Vamos lá?
1. O paciente precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?
O paciente NÃO precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.
Além disso, o tratamento com imunoglobulina humana pode ser prescrito por qualquer médico, e não necessariamente pelo especialista credenciado pelo seu plano de saúde.
Ainda que o tratamento seja off-label, isto é, quando não existe indicação expressa para o tratamento da sua doença na bula do remédio, o plano de saúde não pode recusar o fornecimento do medicamento na maioria dos casos.
Desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.
2. O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde?
Antes de tudo, saiba que o tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde.
Independente do tipo de contrato, isto é:
- Empresarial
- Coletivo
- Adesão
- Individual
- Familiar
E você já vai entender o porquê.
O tratamento com imunoglobulina humana é urgente e vital no tratamento de imunodeficiências primárias e secundárias, como:
- Pacientes infectados por HIV
- Imunodeficiência combinada
- Leucemia linfocíta crônica
- Doenças neurológicas
- Miopatias musculares
- Dentre outras
Os planos de saúde são obrigados por lei a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
Logo, se a sua doença tiver um CID (número de referência), o paciente possivelmente tem direito ao tratamento com imunoglobulina humana.
Mas, infelizmente, é bastante comum que os planos de saúde neguem procedimentos, tratamentos e medicamentos de alto custo, em especial a imunoglobulina humana. O que pode ser ilegal!
3. O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana?
Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com uma ação judicial.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem seus direitos, dentre eles:
- Prescrição médica indicando que a imunoglobulina humana é o tratamento adequado para o seu caso
- Relatório médico,detalhando:
- Os motivos pelos quais a imunoglobulina humana é necessária ao paciente
- O estado de saúde do paciente
- A razão do tratamento ser iniciado com urgência
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde ou as Condições Gerais da Apólice
- Carteirinha do plano de saúde
- Carta formal da administradora do plano de saúde, informando o motivo para a negativa de cobertura ao seu tratamento
E pode ficar tranquilo, pois você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial, tá bom?
4. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
Em razão da urgência, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que geralmente é avaliado pelo juiz em questão de alguns dias.
E, dependendo da urgência do caso, a liminar pode ser concedida no mesmo dia da propositura da ação ou em regime de plantão da justiça (ou seja, fora do horário comercial ou durante o final de semana).
Neste caso, você tem chances de obter a imediata cobertura do tratamento com imunoglobulina humana pelo plano de saúde.
Ou seja, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento.
Justo né?
5. O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?
Eu entendo a sua preocupação.
Pois bem.
Saiba que a Justiça tem condenado os planos de saúde a fornecer a imunoglobulina humana, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento.
Confira algumas decisões abaixo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, “off label”, e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.
AGRAVO INTERNO – Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso – Inconformismo – Desacolhimento – Parte agravada que é portadora de “Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva” e comprovou que necessita do medicamento “Imunoglobulina endovenosa” – Abusividade da negativa de cobertura – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Pretensão que é manifestamente improcedente – Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa – Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil – Recurso desprovido com imposição de multa.
Na prática, isso significa que a Justiça entende que a recusa do tratamento com imunoglobulina humana pode ser uma prática abusiva pelo plano de saúde.
Conclusão
Como você viu, o paciente não precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.
Independentemente do tipo de contrato com a operadora de saúde, existindo prescrição médica e base científica para a terapia, você deve receber o tratamento com a imunoglobulina humana.
Aqui você encontrou ainda:
O que fazer se o plano de saúde negar o seu tratamento com imunoglobulina humana
Quanto tempo é necessário para conseguir liminar para o tratamento com imunoglobulina humana
O que diz a justiça a negativa de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
Bom, por enquanto é só!
E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só clicar no botão abaixo para entrar em contato com a gente.