O paciente precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?

Você sabia que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?

E foi para esclarecer essa e outras dúvidas que escrevi esse post.

Você vai descobrir só aqui:

  1. O paciente precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?
  2. O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde?
  3. O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana?
  4. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
  5. O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?

Com tudo isso em mãos, eu garanto que vai ficar bem mais fácil entender os seus direitos e o que você deve fazer se o plano de saúde negar o seu tratamento.

Vamos lá?

1. O paciente precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana?

O paciente NÃO precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.

Além disso, o tratamento com imunoglobulina humana pode ser prescrito por qualquer médico, e não necessariamente pelo especialista credenciado pelo seu plano de saúde.

Ainda que o tratamento seja off-label, isto é, quando não existe indicação expressa para o tratamento da sua doença na bula do remédio, o plano de saúde não pode recusar o fornecimento do medicamento na maioria dos casos.

Desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.

2. O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde?

Antes de tudo, saiba que o tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto por todos os planos de saúde.

Independente do tipo de contrato, isto é:

  • Empresarial
  • Coletivo
  • Adesão
  • Individual
  • Familiar

E você já vai entender o porquê.

O tratamento com imunoglobulina humana é urgente e vital no tratamento de imunodeficiências primárias e secundárias, como:

  • Pacientes infectados por HIV
  • Imunodeficiência combinada
  • Leucemia linfocíta crônica
  • Doenças neurológicas
  • Miopatias musculares
  • Dentre outras

Os planos de saúde são obrigados por lei a cobrir o tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Logo, se a sua doença tiver um CID (número de referência), o paciente possivelmente tem direito ao tratamento com imunoglobulina humana.

Mas, infelizmente, é bastante comum que os planos de saúde neguem procedimentos, tratamentos e medicamentos de alto custo, em especial a imunoglobulina humana. O que pode ser ilegal!

3. O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana?

Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.

Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com uma ação judicial.

Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem seus direitos, dentre eles:

  • Prescrição médica indicando que a imunoglobulina humana é o tratamento adequado para o seu caso
  • Relatório médico,detalhando:
    • Os motivos pelos quais a imunoglobulina humana é necessária ao paciente
    • O estado de saúde do paciente
    • A razão do tratamento ser iniciado com urgência
  • Contrato assinado com a administradora do plano de saúde ou as Condições Gerais da Apólice
  • Carteirinha do plano de saúde
  • Carta formal da administradora do plano de saúde, informando o motivo para a negativa de cobertura ao seu tratamento

E pode ficar tranquilo, pois você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial, tá bom?

4. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?

Em razão da urgência, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que geralmente é avaliado pelo juiz em questão de alguns dias.

E, dependendo da urgência do caso, a liminar pode ser concedida no mesmo dia da propositura da ação ou em regime de plantão da justiça (ou seja, fora do horário comercial ou durante o final de semana).

Neste caso, você tem chances de obter a imediata cobertura do tratamento com imunoglobulina humana pelo plano de saúde.

Ou seja, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento. 

Justo né?

5. O que diz a Justiça sobre a negativa de cobertura do plano de saúde para o tratamento com imunoglobulina humana?

Eu entendo a sua preocupação.

Pois bem.

Saiba que a Justiça tem condenado os planos de saúde a fornecer a imunoglobulina humana, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento.

Confira algumas decisões abaixo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, “off label”, e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.

AGRAVO INTERNO – Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso – Inconformismo – Desacolhimento – Parte agravada que é portadora de “Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva” e comprovou que necessita do medicamento “Imunoglobulina endovenosa”Abusividade da negativa de cobertura – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Pretensão que é manifestamente improcedente – Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa – Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil – Recurso desprovido com imposição de multa.

Na prática, isso significa que a Justiça entende que a recusa do tratamento com imunoglobulina humana pode ser uma prática abusiva pelo plano de saúde.

Conclusão

Como você viu, o paciente não precisa estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.

Independentemente do tipo de contrato com a operadora de saúde, existindo prescrição médica e base científica para a terapia, você deve receber o tratamento com a imunoglobulina humana.

Aqui você encontrou ainda:

O que fazer se o plano de saúde negar o seu tratamento com imunoglobulina humana

Quanto tempo é necessário para conseguir liminar para o tratamento com imunoglobulina humana

O que diz a justiça a negativa de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana

Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!

Bom, por enquanto é só!


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