O tratamento com imunoglobulina humana, que é um medicamento de alto custo que deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que existir prescrição médica e base científica para o tratamento.
No entanto, muitas vezes os planos de saúde se recusam a fornecer o tratamento recomendado pelos médicos.
Por isso, escrevi esse post.
Aqui vou esclarecer quais são os seus direitos e como entrar na justiça para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana.
E tem muito mais. Dá só uma olhada:
- O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde?
- Como entrar na Justiça para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana?
- O que diz a Justiça sobre a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde?
- É preciso estar internado para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana na Justiça?
- Quanto tempo demora o processo na Justiça?
Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas e finalmente entender direitinho o que pode ou não exigir do plano de saúde.
Vamos lá?! Aproveite a leitura!
1. O tratamento com imunoglobulina deve ser coberto pelo plano de saúde?
Grave essa informação:
Existindo prescrição médica e base científica para a terapia, o tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde.
Além da prescrição médica, é necessário também, um relatório minucioso detalhando:
- Os motivos pelos quais a imunoglobulina humana é necessária ao paciente
- O estado clínico do paciente
- A razão do tratamento ser iniciado com urgência
✅Anotou aí?
O tratamento com imunoglobulina humana pode ser de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS.
E se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, a saída é recorrer à Justiça.
2. Como entrar na Justiça para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana?
Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.
Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.
Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde
Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas sempre será importante ter os seguintes documentos em mãos:
- Relatório médico e prescrição, indicando a imunoglobulina humana como tratamento adequado para o seu caso
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
- Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
- Carta formal com a negativa de cobertura
Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve buscar em um primeiro momento.
Mas não precisa se preocupar!
O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.
Ah, e pode ficar tranquilo que você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial.
3. O que diz a Justiça sobre a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde?
Eu entendo a sua preocupação.
Então, saiba que a Justiça tem condenado os planos de saúde a fornecer a imunoglobulina humana, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento com o medicamento de alto custo.
Confira algumas decisões recentes abaixo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, “off label”, e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.
AGRAVO INTERNO – Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso – Inconformismo – Desacolhimento – Parte agravada que é portadora de “Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva” e comprovou que necessita do medicamento “Imunoglobulina endovenosa” – Abusividade da negativa de cobertura – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Pretensão que é manifestamente improcedente – Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa – Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil – Recurso desprovido com imposição de multa.
Como se pode ver, o entendimento da Justiça vem sendo favorável aos segurados nesta discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana, ainda que o mesmo não conste expressamente do rol da ANS.
É abusiva, portanto a negativa de cobertura apresentada pelo plano de saúde em muitos casos.
4. É preciso estar internado para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana na Justiça?
Ao contrário do que muitos imaginam, não é preciso estar internado para conseguir a imunoglobulina humana pelo plano de saúde.
O critério para o fornecimento da imunoglobulina é indicação médica, com base em evidências científicas
Mas, infelizmente, é comum o plano de saúde negar medicamentos de alto custo, em especial a imunoglobulina humana.
Isso porque os planos de saúde insistem em argumentar que estão obrigados a fornecer somente os tratamentos e procedimentos previstos no rol da ANS (que, na verdade, representa uma cobertura mínima obrigatória prevista em lei).
Hoje, inclusive, está na lei a obrigação dos planos de saúde oferecerem cobertura para determinados tratamentos e procedimentos AINDA que não constem expressamente do rol da ANS.
Quais são as exceções para o rol da ANS?
Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
Os requisitos legais são:
- Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
- Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão
Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.
5. Quanto tempo demora o processo na Justiça?
Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com imunoglobulina humana com urgência.
Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.
Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”
E a boa notícia é que você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com imunoglobulina humana, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.
Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.
É isso mesmo.
Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.
Ou seja, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento.
Justo, na minha opinião.
Conclusão
Como essas informações, agora você sabe que é possível entrar na justiça contra o plano de saúde para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana.
Você viu que a Justiça tem condenado os planos de saúde a fornecer a imunoglobulina humana, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento com o medicamento de alto custo.
Afinal, aqui você descobriu:
- Que não é preciso estar internado para conseguir o tratamento com imunoglobulina humana na Justiça, e
- Quanto tempo demora o processo na Justiça
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
Bom, por enquanto é só!
E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só clicar no botão abaixo para entrar em contato com a gente.
