A imunoglobulina humana é um medicamento de alto custo.
E, para piorar, muitas vezes os planos de saúde não cumprem as suas obrigações, deixando o paciente na mão.
Mas como saber se o plano de saúde cobre o tratamento com imunoglobulina humana?
É o que você vai descobrir neste artigo. E não é só isso. Dá só uma olhada:
- O que é um medicamento de alto custo?
- Como saber se o plano de saúde cobre tratamento de alto custo com imunoglobulina humana?
- O plano de saúde pode negar tratamento de alto custo com imunoglobulina humana?
- O plano de saúde negou o tratamento com imunoglobulina humana: O que fazer?
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para exigir o tratamento com imunoglobulina humana?
Com tudo isso em mãos, você vai entender quais são os seus direitos.
Vamos lá?
1. O que é um medicamento de alto custo?
Antes de tudo, é preciso entender direitinho o que é um medicamento de alto custo.
São medicamentos que atingem o preço de milhares de reais ou até dezenas de milhares de reais, como o caso da imunoglobulina humana.
É um medicamento feito a base de plasma, utilizado em pacientes que precisam de anticorpos para a cura de determinadas doenças autoimunes.
Dentre elas:
- Infectados por HIV
- Imunodeficiência combinada
- Leucemia linfocíta crônica
- Doenças neurológicas
- Diversos tipos de miopatias musculares
- Dentre outras
Em outras palavras, a imunoglobulina humana é o tratamento mais eficaz para pacientes que não têm anticorpos suficientes no sangue.
O custo do medicamento pode atingir cifras de centenas de milhares de reais no contexto de um tratamento terapêutico, o que está além das condições financeiras do paciente.
E, ao contrário do que muitos imaginam, não é preciso estar internado para ter direito ao tratamento com imunoglobulina humana.
2. Como saber se o plano de saúde cobre o tratamento com medicamento de alto custo com imunoglobulina humana?
Existem 03 formas para descobrir se o seu plano de saúde cobre o tratamento com imunoglobulina humana.
Confira só:
- Solicitar as Condições Gerais da sua apólice de saúde pela Ouvidoria, aplicativo ou Canal de Atendimento da sua seguradora (raramente temos esse documento em mãos quando precisamos dele)
- Consultar um profissional de saúde especializado e solicitar uma prescrição médica específica para o tratamento com imunoglobulina humana
- Enviar a prescrição médica do profissional de saúde para a administradora do seu plano de saúde solicitando uma análise sobre a existência de cobertura
Se tudo correr bem, a administradora do seu plano de saúde vai confirmar a existência de cobertura para o tratamento e informar como o medicamento vai ser administrado.
‼️Eu disse se tudo correr porque….
3. O plano de saúde pode negar tratamento de alto custo com imunoglobulina humana?
Muitas vezes, para não arcar com medicamentos de alto custo, os planos de saúde negam o tratamento com imunoglobulina humana sem um justo motivo.
Existem duas alegações principais que os planos usam para recusar a cobertura do tratamento de alto custo. São elas:
1. Falta de previsão no rol da ANS
Para esclarecer…
O rol da ANS é basicamente uma lista com tratamentos, consultas, exames e procedimentos que TODOS os planos de saúde são obrigados a oferecer em suas apólices.
Seria uma cobertura mínima obrigatória para todas as apólices emitidas no Brasil.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o rol da ANS deve ser considerado taxativo (ou seja, como regra, o plano de saúde só estaria obrigado a cobrir os tratamentos que constam no rol da ANS).
Mas calma!
O Congresso já sancionou uma lei revertendo o entendimento do Poder Judiciário ao estabelecer que o rol da ANS é uma cobertura MÍNIMA para todas as apólices de saúde emitidas no Brasil, sendo possível, sim, exigir tratamentos terapêuticos NÃO previstos no rol em algumas situações.
Quais são as exceções do rol da ANS?
Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.
Os requisitos legais são:
- Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
- Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão
Isso significa que, desde que exista respaldo científico para a indicação da terapia, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.
Você sabia disso?
2. Tratamento off label
Tratamento off-label nada mais é do que o uso de um medicamento para o tratamento de uma doença que NÃO consta em sua bula de indicação.
E, por não haver prescrição expressa, muitas operadoras se utilizam dessa justificativa para negar o tratamento com imunoglobulina humana.
Mas fique calmo. Os tribunais têm entendido que a recusa dos planos de saúde ao tratamento com imunoglobulina é totalmente abusiva com base neste fundamento.
Continue me acompanhando.
4. O plano de saúde negou o tratamento com imunoglobulina humana: O que fazer?
Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com uma ação judicial.
O segundo passo é exigir que a operadora de saúde forneça a negativa da cobertura para o seu tratamento com imunoglobulina humana por escrito, apresentando o motivo para a sua decisão.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos esta negativa da seguradora e alguns outros documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.
Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.
Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde
Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas sempre será importante ter os seguintes documentos em mãos:
- Relatório médico e prescrição, indicando a imunoglobulina humana como tratamento adequado para o seu caso
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
- Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
- Carta formal com a negativa de cobertura
E pode ficar tranquilo que você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial.
Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve buscar em um primeiro momento.
Mas não precisa se preocupar!
O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar no processo.
5. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana?
Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com imunoglobulina humana com urgência.
Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.
A boa notícia é que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.
É isso mesmo.
Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.
Então, pode levar apenas alguns dias para você garantir o acesso ao seu tratamento com imunoglobulina humana!
Justo, na minha opinião.
Conclusão
Com essas informações, agora você já sabe como descobrir se o plano de saúde cobre o tratamento com imunoglobulina humana.
E como você viu, muitas vezes o plano de saúde nega o medicamento de alto custo de forma indevida.
Felizmente, agora que você terminou esse post, e já sabe quais são os seus direitos e o que fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.
Só aqui eu mostrei:
- O que é um medicamento de alto custo
- 03 formas para saber se o plano de saúde cobre tratamento com imunoglobulina humana
- Que o plano de saúde pode negar tratamento de alto custo com imunoglobulina humana, mas a negativa é indevida
- Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o que fazer
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar para o tratamento com imunoglobulina humana
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
Bom, por enquanto é só!
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