Se você é beneficiário de algum plano de saúde, tenho uma má notícia: sempre existem chances de você ser pego de surpresa e ter a cobertura para o seu tratamento, exame ou cirurgia negada no momento em que mais precisa de suporte.
E, infelizmente, nem sempre é fácil compreender o que diz a lei ou entender as complexas cláusulas do contrato com o plano de saúde.
Pensando nisso, preparei esse post.
Aqui você vai entender como saber se o plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177, o que fazer para garantir os seus direitos e muito mais.
Confira um pouquinho do que você vai encontrar aqui:
- Como saber se o plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177?
- PSMA Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde?
- O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com PSMA Lutécio-177?
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar contra o plano de saúde?
Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas e também entender direitinho o que pode ou não exigir do plano de saúde.
Vamos lá?!
1. Como saber se o plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177?
Você pode fazer o seguinte para descobrir se o seu plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177.
Confira só:
- Solicitar as Condições Gerais da sua apólice de saúde pela Ouvidoria, aplicativo ou Canal de Atendimento da sua seguradora (raramente temos esse documento em mãos quando precisamos dele)
- Consultar um profissional de saúde especializado e solicitar uma prescrição médica específica para o tratamento com PSMA Lutécio-177
- Enviar a prescrição médica do profissional de saúde para a administradora do seu plano de saúde solicitando uma análise sobre a existência de cobertura
Se tudo correr bem, a administradora do seu plano de saúde vai confirmar a existência de cobertura para o tratamento e informar como o medicamento vai ser administrado.
2. PSMA Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde?
O PSMA Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde em muitos casos.
Grave essa informação:
Sempre que existir prescrição médica e base científica para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento ainda não esteja incluído no rol da ANS.
Se a lista não tiver nenhum procedimento que seja tão eficaz e seguro quanto o tratamento com Lutécio-177, existe a chance de seu tratamento ser tratado como exceção.
Quais são as exceções para o rol taxativo da ANS?
Em resumo, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177, que chega a custar em média R$30.000,00 (trinta mil reais) por dose do radiofármaco, mesmo sem previsão no rol da ANS.
No entanto, para ser considerado exceção, o medicamento precisa respeitar os seguintes critérios:
- Não seja um medicamento que a incorporação no rol tenha sido negada expressamente pela ANS
- Tenha comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
- Exista a recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais
Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com Lutécio-177.
E, caso o plano de saúde não possua uma rede credenciada que faça a aplicação do Lutécio-177 na sua região, poderá ser obrigado pela Justiça a pagar por sua realização em um local adequado, ainda que fora da sua rede credenciada.
3. O que fazer se o plano de saúde negar o tratamento com PSMA Lutécio-177?
A administradora do seu plano de saúde pode vir a negar a cobertura para o tratamento com o Lutécio-177.
E, neste caso, é importante você ter os seus direitos na ponta da língua para saber como reagir.
Se o plano de saúde negar o tratamento com Lutécio-177, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.
Um excelente profissional pode analisar seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.
Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem seus direitos, dentre eles:
- Prescrição médica indicando que o PSMA Lutécio-177 é o tratamento adequado para o seu caso
- Relatório médico,detalhando:
- Os motivos pelos quais o PSMA Lutécio-177 é necessário ao paciente
- O estado de saúde do paciente
- A razão do tratamento ser iniciado com urgência
- Contrato assinado com a administradora do plano de saúde ou as Condições Gerais da Apólice
- Carteirinha do plano de saúde
- Carta formal da administradora do plano de saúde, informando o motivo para a negativa de cobertura para o seu tratamento
✔ ️Anotou tudo direitinho aí?
E pode ficar tranquilo, pois você não pode sofrer qualquer tipo de retaliação pelo plano de saúde por entrar com a ação judicial, tá bom?
4. Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar contra o plano de saúde?
Em razão da urgência, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que geralmente é avaliado pelo juiz em questão de alguns dias.
E, dependendo da urgência do caso, a liminar pode ser concedida no mesmo dia da propositura da ação ou em regime de plantão da justiça (ou seja, fora do horário comercial ou durante o final de semana).
Neste caso, você tem chances de obter a imediata cobertura do tratamento com PSMA Lutécio-177 pelo plano de saúde.
Ou seja, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento.
Justo né?
Conclusão
Com essas informações, agora você já sabe como descobrir se o seu plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177.
E, como você viu, muitas vezes o plano de saúde nega a cobertura para o tratamento com Lutécio-177 de forma indevida.
Felizmente, agora que você terminou esse post, já sabe quais são os seus direitos e o que fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.
Só aqui eu mostrei:
- Como saber se o seu plano de saúde cobre o tratamento com PSMA Lutécio-177
- Que, como regra, o PSMA Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde
- O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura para o tratamento com PSMA Lutécio-177
- Quanto tempo é necessário para conseguir uma liminar contra o plano de saúde
Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!
Bom, por enquanto é só!
Leia também:
O plano de saúde pode exigir carência para o tratamento com Lutécio 177?
Tratamento com Lutécio 177 negado: Como processar o plano de saúde?
Lutécio 177 deve ser coberto pelo plano de saúde?
E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só clicar no botão abaixo para entrar em contato com a gente.
