E se o plano de saúde não possui rede credenciada para realizar aplicação do Lutécio-177?

Muitas vezes os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento com Lutécio-177, por falta de rede credenciada.

Isso mesmo que você leu. Que o plano de saúde não possui em sua rede credenciada, profissionais capacitados para realizar a aplicação do Lutécio-177.

Se o tratamento com Lutécio-177 não é ofertado na rede credenciada do plano de saúde, é direito do paciente exigir o tratamento fora da rede credenciada.

Por esse motivo, eu decidi mostrar nesse artigo, o que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento com Lutécio-177, como a Justiça tem se posicionado, e muito mais.

Confira um pouquinho do que você vai encontrar aqui hoje:

O tratamento com Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde?
E se o plano de saúde não possui rede credenciada para realizar a aplicação do Lutécio-177?
O que fazer se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Lutécio-177 alegando não possuir rede credenciada?
Como processar o plano de saúde pela recusa à cobertura de tratamento com Lutécio-177?
Como os tribunais de Justiça tem se posicionado sobre a cobertura do tratamento com Lutécio-177 fora da rede credenciada?
Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça?
Como não errar na hora de contratar um advogado especialista em direito da saúde?

Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas e vai entender direitinho o que pode ou não exigir do plano de saúde.

Vamos lá?! Aproveite a leitura!

1. O tratamento com Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde?

O Lutécio-177 tem se apresentado como o tratamento mais eficaz a pacientes com câncer de próstata que já foram submetidos a radioterapia e quimioterapia, sem sucesso.

Justamente por isso, a cobertura do PSMA Lutécio-177 é tão importante.

Embora seja uma terapia nova, o PSMA Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde em muitos casos.

Grave essa informação:

Sempre que existir prescrição médica e embasamento científico para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento ainda NÃO esteja incluído no rol da ANS.

Nestes casos a cobertura se dá de forma excepcional como uma exceção à regra geral de que os tratamentos cobertos devem constar expressamente do rol da ANS.

Quais são as exceções para o rol taxativo da ANS?

Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

Os requisitos legais são:

Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão

Em outras palavras: Desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o tratamento com Lutécio-177.

2. E se o plano de saúde não possui rede credenciada para realizar a aplicação do Lutécio-177?

Essa situação é mais comum do que você imagina.

Caso o plano de saúde não possua em sua rede credenciada profissionais capacitados para realizar a aplicação do Lutécio-177, poderá ser obrigado pela Justiça a pagar por sua realização em um local adequado, ainda que fora da sua rede credenciada.

Saiba que se o plano de saúde não possuir rede credenciada para realizar a aplicação do Lutécio-177, o paciente tem o direito de exigir o tratamento fora da rede.

O que não pode é o paciente ficar sem acesso ao tratamento médico com Lutécio-177.

3. O que fazer se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Lutécio-177 alegando não possuir rede credenciada?

Existindo prescrição médica, a lei garante ao paciente o direito ao tratamento, ainda que não exista rede credenciada no plano de saúde para a realização da aplicação do Lutécio -177.

Ainda que não conste expressamente no rol da ANS, como vimos há pouco.

A prescrição do tratamento com Lutécio-177 cabe ao médico, ainda que o profissional NÃO faça parte da rede credenciada do plano de saúde.

Se o plano de saúde negar o tratamento com Lutécio-177, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.

Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.

4. Como processar o plano de saúde pela recusa à cobertura de tratamento com Lutécio-177?

Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.

Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa de cobertura por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.

O documento enviado pelo plano de saúde deve explicar de forma clara qual foi o motivo para a negativa de cobertura, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

E falando em documentos…

Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde

Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas é sempre bom ter os seguintes em mãos:

Relatório médico e prescrição, indicando o Lutécio 177 como tratamento adequado para o seu caso
Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
Carta formal com a negativa de cobertura para o tratamento emitido pelo plano de saúde

✅Anotou tudo aí?

Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve encontrar para viabilizar uma análise técnica sobre o seu caso.

Mas não precisa se preocupar!

O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.

5. Como os tribunais de Justiça tem se posicionado sobre a cobertura do tratamento com Lutécio-177 fora da rede credenciada?

A Justiça entende que a negativa de cobertura do tratamento com PSMA Lutécio-177 pode ser abusiva e ilegal em determinados contextos.

O plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177 mesmo sem previsão no rol da ANS e ainda que o plano de saúde não possua hospitais que realizem o tratamento com Lutécio-177 em sua rede credenciada.

Eu listei algumas decisões judiciais recentes, confira abaixo:

“Plano de Saúde. Paciente diagnosticada com neoplasia neuroendócrino metastático, com tratamento no Hospital A. C. Camargo e indicação médica de tratamento radioterápico com isótopo 177-Lutécio-Octreotato. Negativa da empregadora fornecedora de plano de saúde, sob alegação de não constar do rol da ANS. Procedência da ação para determinar à ré o custeio do tratamento com 4 sessões com intervalo de 60 dias cada. (…) Contrato que prevê assistência médica e hospitalar na área oncológica. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso improvido.”

“PLANO DE SAÚDE. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático para ossos. Prescrição médica positiva a realização de tratamento com medicamento Lutécio 177 PSMA. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, caput, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Custeio integral devido. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, A.C.: 1086447-67.2020.8.26.0100)

Como se pode ver, a Justiça tem decidido favoravelmente aos segurados nessa discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento com PSMA Lutécio-177.

6. Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça?

Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com Lutécio 177 com a máxima urgência.

Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente com câncer.

Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”

E a notícia boa é que você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com Lutécio 177, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.

Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.

É isso mesmo.

Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.

Justo, na minha opinião.

7. Como não errar na hora de contratar um advogado especialista em direito da saúde?

Em geral, as pessoas preferem contratar um advogado recomendado por um familiar ou por um amigo que já contratou os serviços desse profissional.

Porém, saiba que o advogado recomendado por alguém de sua confiança pode não ser o mais indicado para o seu caso.

É importante verificar, por exemplo, se o advogado é um especialista em Direito da Saúde.

E, mesmo sendo uma recomendação, você nunca deve deixar de fazer a sua própria pesquisa sobre o profissional para acertar na sua escolha ao contratar.

Para te ajudar, eu listei 03 dicas valiosas. Me acompanhe.

1. Consultar o registro do advogado na Ordem dos Advogados do Brasil

Esse é o primeiro passo.

Você vai precisar de apenas 2 informações:

Número da OAB
Nome completo do advogado

Com essas informações, basta entrar no site da OAB do Estado correspondente.

Em Porto Alegre/RS, o site é este: Consulta Cadastros.

Se o status do cadastro constar “ativo” o advogado está habilitado para cuidar de seus interesses.

Mais uma dica.

2. Verificar a área de especialização do advogado

Agora que você já sabe da importância de contar com o auxílio de um advogado, é fundamental se certificar que o profissional realmente é especialista na área de saúde.

E com a ajuda do Google ficou mais fácil fazer essa checagem.

Você pode entrar no site do advogado ou do escritório que irá te defender, e verificar algumas informações básicas, como:

Blogs e conteúdo produzido pelo advogado: Verifique, por exemplo, se há comentários positivos e como ele responde, se publica conteúdo jurídico de qualidade (em especial, sobre a área de saúde).
Consultar na plataforma do Tribunal de Justiça, por meio do número da OAB do advogado, os processos em que o profissional atua, se tem êxito nas causas

Dessa forma, você pode encontrar opiniões de outros clientes e informações importantes sobre a forma que esse profissional trabalha.

Se você não sentir confiança após essa pesquisa, talvez seja necessário buscar outro profissional que te deixe mais confortável.

3. Conversar com o advogado antes da contratação

Antes de contratar o advogado, o ideal é agendar uma reunião por videoconferência.

Nesse momento, o advogado especialista em direito à saúde vai avaliar a sua situação e encontrar a melhor solução para o seu caso.

Com essas dicas, garanto que você vai encontrar um bom advogado especialista em direito da saúde.

Conclusão

Como você viu, se o plano de saúde não possuir rede credenciada para realizar a aplicação do Lutécio-177, a Justiça poderá obrigá-lo a pagar por sua realização em um local adequado, ainda que fora da sua rede credenciada.

O que não pode é o paciente ficar sem acesso ao tratamento médico com Lutécio-177.

Felizmente, agora você terminou esse post, e já sabe quais são seus direitos e o que pode fazer se o plano de saúde não quiser cobrir o seu tratamento.

Só aqui eu mostrei:

Que o tratamento com Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde
O que fazer se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Lutécio-177 alegando que não possui rede credenciada
Como processar o plano de saúde pela recusa de cobertura para o tratamento com Lutécio-177
Como os tribunais de Justiça tem se posicionado sobre a cobertura do tratamento com Lutécio-177 fora da rede credenciada
Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça
Como não errar na hora de contratar um advogado especialista em direito da saúde

Bom, por enquanto é só!

OAB/RS 7.789