07 Dúvidas dos pacientes sobre o direito ao tratamento com Lutécio-177.

O tratamento com Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde? E se o tratamento for negado? O plano de saúde pode se recusar a cumprir uma ordem judicial?

Bom, foi para responder essas e outras questões que criei esse post.

E você vai descobrir aqui:

O plano de saúde deve custear o tratamento com Lutécio-177?
Os planos de saúde podem exigir carência para o tratamento com Lutécio-177?
O paciente pode ter direito ao tratamento com Lutécio-177 ainda que ele não conste expressamente no rol da ANS?
E se o tratamento com Lutécio-177 for negado pelo plano de saúde?
A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com Lutécio-177?
Quanto tempo pode demorar o processo contra o plano de saúde?
O plano de saúde pode se recusar a cumprir uma ordem judicial?

Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas, e vai entender direitinho o que pode ou não exigir do plano de saúde.

Vamos lá?!

1. O plano de saúde deve custear o tratamento com Lutécio-177?

O tratamento com Lutécio-177 é um tipo de radioterapia molecular que combate as células cancerígenas.

Além de ser recomendado para o tratamento do câncer de próstata, o Lutécio-177 é recomendado também para outros tipos de câncer, dentre eles:

Pulmão
Tumores neuroendócrinos
Gastroenteropancreáticos

A aplicação do PSMA Lutécio-177 é realizada em ambiente hospitalar e exige que o paciente permaneça em observação da equipe médica por algumas horas.

Já o ciclo necessário para o tratamento com Lutécio-177 varia de caso para caso, mas em geral fica entre 08 e 12 semanas.

A aplicação de uma dose de Lutécio-177 pode custar mais de R$30.000,00 (trinta mil reais).

E o tratamento completo pode chegar até centenas de milhares de reais.

O alto custo do tratamento pode complicar o acesso ao medicamento, já que esse valor muitas vezes foge às condições financeiras do paciente.

E, por ser uma nova alternativa terapêutica, ainda não foi incorporada no rol da ANS, apesar de já existir consenso dentro da literatura científica sobre a sua eficácia para tratar alguns tipos de câncer.

Então, grave essa informação:

Sempre que existir prescrição médica e embasamento científico para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo sendo um medicamento de alto custo e ainda que NÃO esteja incluído no rol da ANS.

Quer dizer, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177, cuja dose pode custar mais de R$30.000,00 (trinta mil reais), mesmo sem previsão no rol da ANS.

2. Os planos de saúde podem exigir carência para o tratamento com Lutécio-177?

Embora cada plano tenha regras diferentes, a carência é um período em que o plano de saúde não cobre determinados procedimentos.

E esse prazo pode variar de 24 horas a 24 meses, e vai depender de dois fatores:

Se você já conhece o diagnóstico da doença no momento da contratação (são as chamadas doenças preexistentes)
Ou se você foi diagnosticado com a doença após contratar o plano de saúde

Continue comigo para entender melhor.

O paciente já conhece o diagnóstico

Se o diagnóstico já é conhecido, você vai ter direito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), na qual o prazo de carência para procedimentos de menor complexidade funciona da seguinte forma:

24 horas para atendimento de urgência ou emergência
300 dias para parto (exceto prematuros)
180 dias para demais procedimentos, como consultas e exames laboratoriais
24 meses para as cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos complexo

Os procedimentos complexos incluem:

Quimioterapia
Ressonância magnética
Hemodiálise crônica
Entre outros

Você só vai poder utilizar esses serviços após 2 anos de contratação.

E, fique atento, porque a operadora só pode alegar que o câncer era preexistente se você fornecer a informação (depois de ser diagnosticado por um médico, é claro) ou se o plano realizar um exame admissional antes da contratação.

Se a operadora não se preocupar em fazer esse tipo de exame e você descobrir a doença após contratar o plano, as regras de carência são outras.

Veja só.

O paciente foi diagnosticado com câncer após contratar o plano de saúde

Se você descobrir ou desenvolver o câncer após a contratação do plano, o entendimento dos tribunais é que não precisa cumprir carência.

Isso quer dizer que você não precisa esperar para utilizar os serviços do plano, independentemente da complexidade dos procedimentos, inclusive o tratamento com PSMA Lutécio 177.

A operadora de plano de saúde não pode negar atendimento nessas situações.

No entanto, na prática, não é bem isso o que acontece.

Os planos de saúde recusam a cobertura do tratamento sob a alegação de que o paciente está dentro do período de carência.

Se o médico responsável pelo tratamento considerar que o procedimento com PSMA Lutécio 177 é urgente ou emergencial, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento, ainda que o paciente esteja em período de carência.

Mas, infelizmente, é comum os planos de saúde recusarem a cobertura ao tratamento com Lutécio 177 durante o período de carência.

E, nesse caso, a alternativa é recorrer à Justiça.

Se o plano de saúde negar o tratamento com Lutécio 177, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.

3. O paciente pode ter direito ao tratamento com Lutécio-177 ainda que ele não conste no rol da ANS?

Sempre que existir prescrição médica e base científica para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento ainda não esteja incluído no rol da ANS.

Se a lista não tiver nenhum procedimento que seja tão eficaz e seguro quanto o tratamento com Lutécio-177, existe a chance de seu tratamento ser tratado como exceção.

Quais são as exceções para o rol taxativo da ANS?

Em resumo, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177, que chega a custar em média R$30.000,00 (trinta mil reais) por dose do radiofármaco, mesmo sem previsão no rol da ANS.

No entanto, para ser considerado exceção, o medicamento precisa respeitar os seguintes critérios:

Não seja um medicamento que a incorporação no rol tenha sido negada expressamente pela ANS
Tenha comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
Exista a recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais

Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com Lutécio-177.

E, caso o plano de saúde não possua uma rede credenciada que faça a aplicação do Lutécio-177 na sua região, poderá ser obrigado pela Justiça a pagar por sua realização em um local adequado, ainda que fora da sua rede credenciada.

4. E se o tratamento com Lutécio-177 for negado pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negar o tratamento com Lutécio-177, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.

Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com um pedido de tutela de urgência contra o plano de saúde para exigir o início do seu tratamento imediatamente (a vulga liminar).

A liminar é uma decisão provisória para assegurar o tratamento com o Lutécio-177 enquanto o juiz avalia todos os fundamentos apresentados pelas partes e o risco de dano que o paciente corre caso não tenha uma decisão judicial a seu favor imediatamente.

Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde

Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas é sempre bom ter os seguintes em mãos:

Relatório médico e prescrição, indicando o Lutécio 177 como tratamento adequado para o seu caso
Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
Carta formal com a negativa de cobertura do seu plano de saúde

✅Anotou tudo direitinho aí?

Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve encontrar para viabilizar uma análise técnica sobre o seu caso.

Mas não precisa se preocupar!

O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais outras provas você deverá apresentar no processo.

5. A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com Lutécio-177?

A resposta é: SIM.

A Justiça entende que a negativa de cobertura do tratamento com PSMA Lutécio-177 pode ser abusiva e ilegal em determinados contextos.

E lembre que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177 mesmo sem previsão no rol da ANS.

Eu listei algumas decisões judiciais recentes, confira abaixo:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. Negativa de fornecimento de medicamento quimioterápico prescrito pelo médico especialista. Procedência integral dos pedidos. Inconformismo da operadora requerida. Não acolhimento. Autor diagnosticado com câncer de próstata (CID 10 C61), com prescrição da terapia com o medicamento “177 – Lutécio – PSMA”. Existindo expressa indicação médica para tratamento, medicamento ou realização de exame, não poderia a operadora do plano de saúde negá-lo ao consumidor. Operadora nem ao menos indicou alternativas ao tratamento, que poderiam ser avaliadas pelo médico responsável. Quadro grave, com tratamento já em andamento antes mesmo da concessão da liminar em agosto de 2019, não havendo motivos para a respectiva interrupção, sob pena de grave dano à saúde do beneficiário. Precedentes deste Tribunal em casos envolvendo o mesmo medicamento. Sentença mantida, eis que bem fundamentada, inclusive no concernente ao dano moral. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1004571-81.2021.8.26.0609)

“PLANO DE SAÚDE. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático para ossos. Prescrição médica positiva a realização de tratamento com medicamento Lutécio 177 PSMA. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, caput, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Custeio integral devido. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, A.C.: 1086447-67.2020.8.26.0100)

Como se pode ver, a Justiça tem decidido favoravelmente aos segurados nessa discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento com PSMA Lutécio-177, ainda que o medicamento não conste expressamente do rol da ANS.

6. Quanto tempo pode demorar o processo contra o plano de saúde?

Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com Lutécio 177 com a máxima urgência já que na luta contra o câncer ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente.

Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”

E a notícia boa é que você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com Lutécio 177, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.

Afinal, questões que envolvem o direito à saúde tem prioridade.

Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo e não apenas ao seu final.

É isso mesmo.

Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.

7. O plano de saúde pode se recusar a cumprir uma ordem judicial?

Eu entendo a sua preocupação e não é para menos.

Infelizmente, em alguns casos, mesmo diante de uma liminar, o plano de saúde se recusa a cumprir a decisão judicial que o obriga a fornecer o tratamento com Lutécio-177 ao paciente.

E o que acontece se o plano de saúde se recusar a cumprir a liminar?

Nesses casos, a Justiça poderá:

Condenar o plano de saúde a pagar uma multa diária pelo descumprimento da decisão judicial (o valor em si será estabelecido por cada juiz, sem uma regra específica para a parametrização).
Bloquear valores em conta corrente do plano de saúde para assegurar o tratamento do paciente com PSMA Lutécio-177 com estes recursos
Determinar a prisão dos representantes legais do plano de saúde por crime de desobediência

O objetivo aqui é assegurar que a ordem judicial seja cumprida.

E, após o cumprimento da liminar, o processo seguirá normalmente, com a apresentação da defesa, a produção das provas e o julgamento.

Conclusão

Aqui eu esclareci as 07 principais dúvidas dos pacientes sobre a cobertura do tratamento com Lutécio-177 pelos planos de saúde, quais sejam:

O plano de saúde deve custear o tratamento com Lutécio-177?
Os planos de saúde não podem exigir carência para o tratamento com Lutécio-177
O paciente pode ter direito ao tratamento com Lutécio-177 ainda que ele não conste no rol da ANS
E se o tratamento com Lutécio-177 for negado pelo plano de saúde, o que fazer
A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com Lutécio-177
Quanto tempo pode demorar o processo contra o plano de saúde
O plano de saúde pode se recusar a cumprir uma ordem judicial

Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!

O profissional pode analisar o seu caso de forma assertiva e te ajudar a garantir que tudo seja feito de acordo com a lei e o contrato que você assinou.

Bom, por enquanto é só!

OAB/RS 7.789