Tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde?

A imunoglobulina humana é um medicamento de alto custo, eficaz para pacientes com imunodeficiência primária, dentre elas:

  • Crianças com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
  • Transplante de medula óssea
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Miopatias musculares

Para reduzir ou evitar os efeitos da doença, é fundamental que o paciente inicie o tratamento com urgência.

E aí natural surgir a dúvida:

O tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde?

Para responder essa e outras perguntas, criei esse post.

Você vai descobrir aqui:

  1. O que é o tratamento com imunoglobulina humana?
  2. Tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde?
  3. Como conseguir a imunoglobulina humana pelo plano de saúde?
  4. Tratamento com imunoglobulina humana negado pelo plano de saúde: O que fazer?
  5. O que diz a Justiça sobre a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde?

Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas e vai entender direitinho o que pode ou não exigir do plano de saúde.

 Vamos lá?! Aproveite a leitura!

1. O que é o tratamento com imunoglobulina humana?

Antes de tudo, é preciso entender direitinho o que é o tratamento com imunoglobulina humana.

É um medicamento feito a base de plasma, utilizado em pacientes que precisam de anticorpos para a cura de determinadas doenças autoimunes.

Dentre elas:

  • Imunodeficiência comum variável e imunodeficiência combinada grave
  • Mieloma
  • Leucemia linfocítica crônica
  • Transplante de medula óssea
  • Agamaglobulinemia
  • Hipogamaglobulinemia
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Miopatias musculares

Enfim, a imunoglobulina humana é o medicamento mais eficaz para pacientes que necessitam de anticorpos para a cura de determinadas doenças inflamatórias.

Deu pra entender direitinho?

2. Tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde?

Grave essa informação:

Existindo prescrição médica, o tratamento com imunoglobulina humana deve ser coberto pelo plano de saúde.

Além da prescrição médica, é necessário também, um relatório minucioso detalhando:

  • Os motivos pelos quais a imunoglobulina humana é necessária ao paciente
  • O estado clínico do paciente
  • A razão do tratamento ser iniciado com urgência

✅Anotou aí?

O tratamento com imunoglobulina humana pode ser de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS.

Ficou claro?

3. Como conseguir a imunoglobulina humana pelo plano de saúde?

Ao contrário do que muitos imaginam, não é preciso estar internado para conseguir a imunoglobulina humana pelo plano de saúde.

O critério para o fornecimento da imunoglobulina é indicação médica, com base em evidências científicas

Mas, infelizmente, é comum o plano de saúde negar medicamentos de alto custo, em especial a imunoglobulina humana.

Isso porque os planos de saúde insistem em argumentar que estão obrigados a fornecer somente os tratamentos e procedimentos previstos no rol da ANS (que, na verdade, representa uma cobertura mínima obrigatória prevista em lei). 

Hoje, inclusive, está na lei a obrigação dos planos de saúde oferecerem cobertura para determinados tratamentos e procedimentos AINDA que não constem expressamente do rol da ANS.

Quais são as exceções para o rol da ANS?

Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

Os requisitos legais são:

  • Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
  • Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
  • Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão

Em outras palavras: Desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.

Continue me acompanhando no próximo tópico.  

4. Tratamento com imunoglobulina humana negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Se o plano de saúde negar o tratamento com imunoglobulina humana, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista antes de qualquer outra coisa.

Um excelente profissional pode analisar o seu caso, esclarecer todas as suas dúvidas e, se for necessário, ingressar com a ação judicial.

Para ajuizar a ação, você vai precisar ter em mãos alguns documentos que comprovem o seu direito ao tratamento.

Ah, e saiba que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer a negativa por escrito de forma formal, sempre que existir a solicitação do paciente.

Documentos que você vai precisar para processar o plano de saúde

Os documentos necessários podem variar de acordo com cada caso, mas alguns dos que podem salvar a sua pele são:

  • Documentos pessoais
    • RG, CPF
  • Comprovante de residência
  • Relatório e prescrição médicos, indicando a imunoglobulina humana como tratamento adequado para o seu caso
  • Contrato assinado com a administradora do plano de saúde (ou as Condições Gerais da Apólice, que é um documento longo com todas as regras do plano)
  • Carteirinha de beneficiário emitido pelo plano de saúde
  • Carta formal com a negativa de cobertura

Anotou tudo aí?

Enfim, esses são apenas alguns exemplos de documentos que você deve ter em mãos.

Mas não precisa se preocupar!

O seu advogado pode analisar o caso de forma mais assertiva e apontar direitinho quais provas você deve apresentar.

Quanto tempo demora o processo contra o plano de saúde?

Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com imunoglobulina humana com urgência.

Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente. 

Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”

Você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com imunoglobulina, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.

Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.

É isso mesmo.

Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.

Ou seja, o paciente não precisa esperar até o fim do processo para iniciar o tratamento

Justo, na minha opinião.

5. O que diz a Justiça sobre a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde?

Eu entendo a sua preocupação.

Pois bem.

Saiba que a Justiça tem condenado os planos de saúde a fornecer a imunoglobulina humana, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento com o medicamento de alto custo.

Confira algumas decisões abaixo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, “off label”, e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.

AGRAVO INTERNO – Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso – Inconformismo – Desacolhimento – Parte agravada que é portadora de “Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva” e comprovou que necessita do medicamento “Imunoglobulina endovenosa”Abusividade da negativa de cobertura – Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Pretensão que é manifestamente improcedente – Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa – Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil – Recurso desprovido com imposição de multa.

Na prática, significa que a Justiça entende que a recusa do tratamento com imunoglobulina humana é uma prática abusiva pelo plano de saúde.

Conclusão

Como você viu, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana.

Mas não é um tratamento que os planos de saúde fornecem voluntariamente.

A boa notícia é que, mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS, você ainda pode receber o tratamento com a  humana, sem custos.

Afinal, aqui você descobriu:

  • O que é o tratamento com imunoglobulina humana
  • Como conseguir a imunoglobulina humana pelo plano de saúde
  • Se o tratamento com imunoglobulina humana for negado pelo plano de saúde, o que fazer
  • O que diz a Justiça sobre a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde

Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!

Bom, por enquanto é só!

 E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só clicar no botão abaixo para entrar em contato com a gente.

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