Justiça pode obrigar plano de saúde a cobrir o Lutécio-177 para o tratamento de câncer.

O plano de saúde pode ser obrigado por lei a cobrir o tratamento com Lutécio-177.

É isso mesmo que você leu.

Mesmo que o PSMA Lutécio-177 não tenha sido incluído ainda no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde).

Quer entender melhor como a justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com Lutécio-177?

Então me acompanhe neste artigo até o final, que aqui você vai descobrir:

  1. Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio-177?
  2. A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com PSMA Lutécio-177?
  3. Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça?

Eu garanto que aqui você vai descobrir informações valiosíssimas para ter os seus direitos na ponta da língua.

Vamos lá?! Aproveite a leitura!

1. Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio-177?

Bom, depende!

Cada caso deve ser analisado com base nas regras contratuais estabelecidas na apólice de seguro saúde. Diferentes contratos costumam ter coberturas distintas, o que é totalmente normal.

Mas, na maioria das vezes, os motivos para a negativa de cobertura pelos planos de saúde são:

1. Falta de inclusão no rol da ANS

Esse é um dos principais motivos para a negativa. A falta de inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Para esclarecer…

O rol da ANS basicamente é uma lista com tratamentos, consultas, exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer em todas as suas apólices de saúde.

E o tratamento com Lutécio-177 ainda não tem previsão no rol da ANS.

Com base neste motivo, as operadoras de saúde insistem em argumentar que NÃO são obrigadas a fornecer cobertura para os tratamentos não previstos no rol da ANS (que, na verdade, representa uma cobertura mínima obrigatória prevista em lei). 

Hoje, inclusive, está na lei a obrigação dos planos de saúde oferecerem cobertura para determinados tratamentos e procedimentos AINDA que não constem expressamente do rol da ANS.

Quais são as exceções para o rol taxativo da ANS?

Como regra, deve haver base científica bem documentada para justificar o tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS.

Os requisitos legais são:

  • Não ter tido a sua incorporação no rol da ANS negado expressamente pela agência
  • Apresentar comprovada eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas
  • Possuir recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão

Em outras palavras: desde que exista respaldo científico para a indicação, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir PSMA Lutécio-177.

2. Valor do tratamento com PSMA Lutécio-177

O tratamento com Lutécio-177 é um tipo de radioterapia molecular que combate as células cancerígenas.

A aplicação do PSMA Lutécio é realizada em ambiente hospitalar e pode exigir que o paciente permaneça internado por algumas horas sob observação médica.

Já o ciclo necessário para o tratamento com Lutécio-177 varia de caso para casa, mas normalmente fica entre 8 e 12 semanas.

Uma dose do medicamento pode custar mais de R$30.000,00 (trinta mil reais).

E o tratamento completo pode chegar a custar centenas de milhares de reais.

Justamente em função do alto custo do medicamento, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento com a justificativa de que “não há previsão no rol da ANS”.

E, como vimos, esse argumento nem sempre é razoável.

3. Indicação de uso off-label

Tratamento off-label nada mais é do que o uso de um medicamento para o tratamento de uma doença que NÃO consta em sua bula de indicação.

E, por este motivo, muitas operadoras se utilizam dessa justificativa para negar o tratamento com Lutécio-177.

2. A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com PSMA Lutécio-177?

A resposta é: SIM.

A Justiça entende que a negativa de cobertura do tratamento com PSMA Lutécio-177 pode ser abusiva e ilegal em determinados contextos.

O plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento com Lutécio-177 mesmo sem previsão no rol da ANS.

Eu listei algumas decisões judiciais recentes, confira abaixo:

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. Negativa de fornecimento de medicamento quimioterápico prescrito pelo médico especialista. Procedência integral dos pedidos. Inconformismo da operadora requerida. Não acolhimento. Autor diagnosticado com câncer de próstata (CID 10 C61), com prescrição da terapia com o medicamento “177 – Lutécio – PSMA”. Existindo expressa indicação médica para tratamento, medicamento ou realização de exame, não poderia a operadora do plano de saúde negá-lo ao consumidor. Operadora nem ao menos indicou alternativas ao tratamento, que poderiam ser avaliadas pelo médico responsável. Quadro grave, com tratamento já em andamento antes mesmo da concessão da liminar em agosto de 2019, não havendo motivos para a respectiva interrupção, sob pena de grave dano à saúde do beneficiário. Precedentes deste Tribunal em casos envolvendo o mesmo medicamento. Sentença mantida, eis que bem fundamentada, inclusive no concernente ao dano moral. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1004571-81.2021.8.26.0609)

“PLANO DE SAÚDE. Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata resistente à castração metastático para ossos. Prescrição médica positiva a realização de tratamento com medicamento Lutécio 177 PSMA. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Descabimento. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, caput, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Custeio integral devido. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, A.C.: 1086447-67.2020.8.26.0100)

Como se pode ver, a Justiça tem decidido favoravelmente aos segurados nessa discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento com PSMA Lutécio-177, ainda que o medicamento não conste expressamente do rol da ANS.

3. Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça?

Na grande maioria dos casos, quem entra com uma ação contra o plano de saúde precisa ter acesso ao tratamento com Lutécio 177 com a máxima urgência.

Já que em casos mais graves, ter acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte para o paciente com câncer. 

Por isso, uma das dúvidas que mais recebo aqui em meu escritório é: “Quanto tempo o processo vai levar?”

E a notícia boa é que você pode conseguir uma liminar em questão de poucos dias para garantir imediatamente o início do seu tratamento com Lutécio 177, ainda que seja impossível prever quanto tempo o processo em si irá demorar para chegar ao seu fim.

Isso quer dizer que é possível garantir o início do seu tratamento no começo do processo, e não apenas ao seu final.

É isso mesmo.

Em razão da urgência nos casos de saúde, seu advogado pode entrar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir o início imediato do tratamento.

Justo, na minha opinião.

Conclusão

Com essas informações, agora você sabe que é possível entrar na justiça contra o plano de saúde para conseguir o tratamento com PSMA Lutécio-177.

Você viu também que o entendimento da Justiça é favorável à condenação dos planos de saúde a fornecer o tratamento com Lutécio-177, desde que exista prescrição médica detalhando a necessidade do tratamento com o medicamento de alto custo.

Afinal, aqui você descobriu:

  • Por que o plano de saúde nega o tratamento com PSMA Lutécio-177
  • A Justiça pode obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento com PSMA Lutécio-177
  • Quanto tempo demora até conseguir o Lutécio-177 na Justiça

Com tudo isso em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista de sua confiança!

Bom, por enquanto é só!

Leia também:

Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde?

O plano de saúde pode exigir período de carência para o tratamento com Lutécio-177?Tratamento com Lutécio-177 negado: Como processar o plano de saúde?

E já sabe, né? Qualquer dúvida sobre o tema, é só entrar em contato com a gente.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *